障がい福祉課関係

申請書ダウンロード

1 身体障害者手帳

身体障害者手帳

1-1 身体障害者手帳申請書 (PDFファイル: 102.2KB)

1-2 身体障害者手帳再交付申請書 (PDFファイル: 107.7KB)

1-3 身体障害者手帳居住地等変更届 (PDFファイル: 117.2KB)

1-4 身体障害者手帳返還届 (PDFファイル: 86.5KB)

2 療育手帳

療育手帳(知的障害者手帳)

2-1 療育手帳申請書（交付、再判定、再交付） (PDFファイル: 141.8KB)

2-2 療育手帳記載事項変更届 (PDFファイル: 252.4KB)

3 障害福祉サービス、障害児通所支援、相談支援、地域生活支援事業

障害福祉サービス

3-1 障害福祉サービス等支給申請書 (PDFファイル: 243.5KB)

3-2 支給変更申請書（障害福祉サービス） (PDFファイル: 165.1KB)

3-3 障害児通所給付費支給変更申請書 (PDFファイル: 139.8KB)

3-4 指定特定相談支援事業者変更届出書 (PDFファイル: 74.8KB)

3-5 指定障害児相談支援事業者変更届出書 (PDFファイル: 63.3KB)

3-6 地域生活支援事業利用変更申請書 (PDFファイル: 137.9KB)

4 補装具

補装具費の支給

4-1 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 (PDFファイル: 142.4KB)

4-2 補装具費支給意見書 (PDFファイル: 81.9KB)

4-3 補装具費支給意見書【意思伝達装置用】 (PDFファイル: 105.2KB)

5 日常生活用具

日常生活用具の給付

5-1 日常生活用具申請書 (PDFファイル: 241.9KB)

5-2 日常生活用具申請書（ストーマ用装具・紙おむつ用） (PDFファイル: 245.3KB)

5-3 居宅生活動作補助用具申請書 (PDFファイル: 101.3KB)

6 重度心身障害者医療費等助成

重度心身障害者医療費等助成

6-1 受給券交付申請書 (PDFファイル: 98.6KB)

6-2 同意書 (PDFファイル: 74.0KB)

6-3 重度心身障害者医療費等助成金支給申請書 (PDFファイル: 85.6KB)

6-4 医療費等受領証明書 (PDFファイル: 101.2KB)

7 福祉タクシー券

習志野市福祉タクシー券（障がい、要介護の方）

7-1タクシー券申請書（令和5年度分） (PDFファイル: 98.7KB)

7-2 タクシー券申請書（令和4年度分） (PDFファイル: 112.3KB)

8 自動車税の減免

自動車税（種別割・環境性能割）の減免

8-1 生計同一証明書交付申請書 (PDFファイル: 290.5KB)

9 施設通所交通費

施設通所交通費の助成

9-1 受給資格認定申請書 (Wordファイル: 24.5KB)

9-2 支給申請書（3月〜8月通所分） (Wordファイル: 17.7KB)

9-3 支給申請書（9月〜2月通所分） (Wordファイル: 17.7KB)

9-4 記入例（支給申請書） (Wordファイル: 17.7KB)

申請書ダウンロード（事業者向け）

10 障害福祉サービス（事業者向け）

障害福祉サービス費等請求関係様式

障害介護給付費等過誤申立書 (Excelファイル: 18.4KB)

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 12.4KB)

11 補装具の業者登録

補装具の業者登録

12 日常生活用具の事業者登録

日常生活用具の事業者登録

13 指定特定相談支援事業者、指定障害児相談支援事業者の指定等

指定特定相談支援事業者、指定障害児相談支援事業者の指定等

14 地域生活支援事業者（移動支援事業・日中一時支援・訪問入浴サービス・地域活動支援センター）の登録・変更・廃止及び請求

地域生活支援事業者（移動支援事業・日中一時支援・訪問入浴サービス・地域活動支援センター）の登録・変更・廃止及び請求につい