第２号様式（第４条）

習志野市地域生活支援事業（居宅生活動作補助用具）申請書

年　　　月　　　日
　　習志野市長　宛て

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　習志野市地域生活支援事業実施規則第４条の規定により、習志野市地域生活支援事業の利用を受けたいので、次のとおり申請します。
対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　	
	住所	　	
	個人番号		
	身体障害者手帳番号	県　第　　　　　号	年　　月　　日交付　	
給付を希望する理由	　	
改修を行う自宅の住所	　	
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	１　手すりの取り付け　　２　段差の解消
３　床又は通路面の材料の変更
４　扉の取替え
５　便器の取替え
６　その他（　　　　　　　　　　　　　）	１　便器
２　手すり
３　スロープ
４　その他（　　　　　　　　　　　）	
　現在の住まいの状況	住宅	１　自宅
２　借家	　借家の場合貸主の諾否	１　承諾
２　否
（いつ承諾を得るか）	浴槽	１　和式
２　洋式
３　なし	便器	１　和式
２　洋式
３　携帯用	
　現在の介護の状況	入浴	１　他人の介助が必要
２　清拭のみ
３　入浴、清拭ともしていない
４　自分でできる	排便	１　他人の介助が必要
２　便器（携帯用）使用
３　自分でできる	移動	１　車いす使用
２　他人の介助が必要
（一部・全部）
３　自分でできる	
同意書
申請内容を審査する際に、申請者の属する世帯の個人住民税の課税台帳情報を取得することに同意します。
申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
世帯員　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（自署した場合は、押印を省略できます。）