指定特定相談支援事業者、指定障害児相談支援事業者の指定等
障害者総合支援法に基づく「特定相談支援」または児童福祉法に基づく「障害児相談支援」を実施する事業所を習志野市内に新設するには、習志野市の指定が必要です。
指定等の申請をする際は、以下の「指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者の指定の手引き」をご確認のうえ、必ず市の事前審査を受けてください。
(注意)事前審査は予約制です。
習志野市指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者 指定の手引き (PDFファイル: 886.7KB)
指定・指定更新
以下の提出書類一覧表をご確認のうえ、必要な書類を提出してください。
指定の期間は6年間で6年ごとに指定の更新が必要になります。
1-1指定申請に係る提出書類一覧表 (Excelファイル: 39.0KB)
1-2指定更新申請に係る提出書類一覧表 (Excelファイル: 36.5KB)
指定・指定更新の関係様式
1-3第1号様式 指定(更新)申請書/付表、別紙_指定に係る記載事項 (Wordファイル: 26.7KB)
1-4参考様式1 平面図 (Excelファイル: 31.0KB)
1-5参考様式2 備品等一覧 (Excelファイル: 28.5KB)
1-6参考様式3 経歴書 (Excelファイル: 35.5KB)
1-7参考様式4 実務経験証明書 (Excelファイル: 35.5KB)
1-8参考様式5 実務経験見込証明書 (Excelファイル: 35.0KB)
1-9-1 参考様式6 勤務形態一覧表 (Excelファイル: 40.0KB)
1-9-2参考様式6 勤務形態一覧表 記載例 (Excelファイル: 44.0KB)
1-10参考様式7 苦情解決措置 (Excelファイル: 32.5KB)
1-11参考様式8 主たる対象者を特定する理由等 (Excelファイル: 32.5KB)
1-12参考様式9_指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書 (Excelファイル: 42.5KB)
1-13参考様式10 指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書 (Excelファイル: 42.5KB)
1-14参考様式 定款変更誓約書 (Excelファイル: 30.5KB)
1-15運営規程 記載例 (Wordファイル: 57.0KB)
1-16-1参考様式第1号_障害福祉サービス事業等開始・再開届 (Excelファイル: 38.0KB)
1-16-2参考様式第1号付表_障害福祉サービス事業等に係る記載事項 (Excelファイル: 35.5KB)
1-16-3参考様式第1号付表_障害福祉サービス事業等に係る記載事項 記入例 (Excelファイル: 33.5KB)
1-17-1参考様式第2号_管理者経歴書 (Excelファイル: 44.0KB)
1-17-2参考様式第2号_管理者経歴書 記入例 (Excelファイル: 34.5KB)
変更・廃止・休止・再開
変更
指定内容に変更が生じた場合は、変更年月日から10日以内に「第2号様式 変更届出書」と変更になる書類一式を市に提出してください。
2-1第2号様式 変更届出書 (Wordファイル: 15.7KB)
廃止・休止・再開
事業の廃止、休止はその事項が発生する1か月前までに、再開の場合はその1か月前までに「第3号様式_廃止・休止・再開届出書」を市に提出してください。
2-2第3号様式_廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 18.5KB)
再開の場合は以下の書類も併せて提出してください。
2-3-1参考様式第1号_障害福祉サービス事業等開始・再開届 (Excelファイル: 38.0KB)
2-3-2参考様式第1号付表_障害福祉サービス事業等に係る記載事項 (Excelファイル: 35.5KB)
2-3-3参考様式第1号付表_障害福祉サービス事業等に係る記載事項 記入例 (Excelファイル: 36.5KB)
2-4-1参考様式第2号_管理者経歴書 (Excelファイル: 33.0KB)
2-4-2参考様式第2号_管理者経歴書 記入例 (Excelファイル: 34.5KB)
業務管理体制の整備に関する事項の届出
特定相談支援事業又は障害児相談支援事業のみを行う事業者で、全ての事業所が習志野市内に所在する場合は、以下の「業務管理体制の整備に関する事項の届出書」を提出してください。
3-1-1第4号様式_業務管理体制の整備に関する事項の届出書(指定特定相談支援) (Wordファイル: 22.5KB)
3-1-2第5号様式_業務管理体制の整備に関する事項の届出書(指定障害児相談支援) (Wordファイル: 40.9KB)
3-1-3第4号様式_業務管理体制の整備に関する事項の届出書 記入例 (Wordファイル: 22.6KB)
届出内容に変更が生じた場合は、遅滞なく以下の変更届出書を提出してください。
3-2-1第6号様式_業務管理体制の整備に関する事項変更届出書(指定特定相談支援) (Wordファイル: 20.4KB)
3-2-2第7号様式_業務管理体制の整備に関する事項変更届出書(指定障害児相談支援) (Wordファイル: 20.3KB)
加算について
機能強化型サービス利用支援費・体制に関する加算
機能強化型サービス利用支援費及び体制に関する加算を算定する場合は、下記の書類を前月の5日までに市へ提出してください。
詳細は「指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者の指定の手引き」をご参照ください。
01_1 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 31.7KB)
01_2 体制等状況一覧表 (Excelファイル: 41.0KB)
01_3 別紙 体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 41.0KB)
01_4 ピアサポート体制加算 届出様式 (Excelファイル: 18.6KB)
01_5 主任相談支援専門員配置加算 届出様式 (Excelファイル: 18.8KB)
01_6 各支援体制加算における専門性を要する利用者名簿 (Excelファイル: 40.0KB)
03_1 機能強化型(継続)サービス利用支援費・機能強化型(継続)障害児支援利用援助費に係る届出書 (Excelファイル: 31.4KB)
個別支援関連の加算について
手引きを参考にし、相談支援台帳等に必要事項を記録して、保管してください。なお、市から提出が求められたときに提出できるよう整備してください。
また、入院時情報提供書については、所定の様式で作成し提出してください。
02_1 入院時情報提供書 (Excelファイル: 20.4KB)
規則 基準等
市規則
障害者総合支援法に基づく指定特定相談支援事業者の指定等及び児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者の指定等に関する規則 (PDFファイル: 1007.6KB)
基準等(厚生労働省ホームページへのリンク)
この記事に関するお問い合わせ先
このページは障がい福祉課が担当しています。
所在地:〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎1階
電話:047-453-9206 ファックス:047-453-9309
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更新日:2022年09月29日