介護保険課関係

介護保険に係る申請一覧

下記に該当するときは、申請書に記入のうえ、添付書類とともに介護保険課へ郵送または窓口へ提出してください。

介護保険に係る申請の詳細
申請するとき	申請書の内容	記載例	添付書類・備考
要介護認定を受けるとき	要介護認定申請書（新規・更新・区分変更・転入）(Excelファイル:39.5KB) 要介護認定申請書（新規・更新・区分変更・転入）(PDFファイル:310.7KB)	記載例(PDFファイル:379.9KB)	被保険者証 (注意)64歳以下の新規の要介護認定申請時は添付不要です。
64歳以下の方が要介護認定を受けるときに、要介護認定申請書とともに必要	第2号被保険者証交付申請書(PDFファイル:82.7KB) 第2号被保険者証交付申請書(Wordファイル:19.2KB)	記載例(PDFファイル:106.1KB)
亡くなったとき	申出書(PDFファイル:426.9KB) 申出書(Excelファイル:27.2KB)	記載例(PDFファイル:381.5KB)
亡くなったとき	申出書（高額介護サービス費）(Excelファイル:17.7KB)	記載例(PDFファイル:307.8KB)
ケアマネジャーが決まったとき	居宅サービス計画等作成（変更）依頼届出書(PDFファイル:108.7KB)keikaku(undefined:undefined)	記載例(PDFファイル:144.4KB)
	居宅サービス計画等作成（変更）依頼届出書(Wordファイル:21.3KB)
	居宅サービス計画等作成（変更）依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(PDFファイル:125.1KB)
	居宅サービス計画等作成（変更）依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(Wordファイル:21.6KB)
要介護認定申請を取下げたいとき	要介護・要支援認定申請取下げ申出書(Wordファイル:20.9KB) 要介護・要支援認定申請取下げ申出書(PDFファイル:68.6KB)		なし申請書提出者からの電話による申し出もできます。
既に受けた要介護認定を取り消したいとき	要介護・要支援認定取消し申出書(Wordファイル:30.3KB) 要介護・要支援認定取消し申出書(PDFファイル:82.1KB)		被保険者証
送付先を変更したいとき（税・保険など複数の送付先を変更するとき）	送付先変更届出書(PDFファイル:1.6MB) 送付先変更届出書(Wordファイル:24.9KB) 委任状(PDFファイル:500.1KB) 委任状(Wordファイル:16.2KB)		被保険者本人以外が手続きするときは、委任状が必要です。郵送で提出するときは必ず、申請者の本人確認書類のコピーを同封してください。
送付先を変更したいとき（介護保険のみ送付先を変更するとき）	送付先申出書（介護保険課専用）(PDFファイル:84.7KB) 送付先申出書（介護保険課専用）(Wordファイル:54KB)		郵送で提出するときは必ず、申請者の本人確認書類のコピーを同封してください。
被保険者証等を紛失したとき	被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:83.7KB) 被保険者証等再交付申請書(Wordファイル:18.2KB)		なし
市外の介護保険施設や有料老人ホームなどに入所・退所するとき	住所地特例適用・変更・終了届(PDFファイル:69.5KB) 住所地特例適用・変更・終了届(Wordファイル:39.5KB)	記載例（適用）(PDFファイル:133.8KB)
		記載例（変更）(PDFファイル:138.8KB)
		記載例（終了）(PDFファイル:135.4KB)
介護保険を使って住宅改修や福祉用具購入をしたいとき	福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）(PDFファイル:175.3KB) 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）(Wordファイル:34.2KB)	償還払い用記載例(PDFファイル:174.5KB)	領収書の原本、カタログの写し
	福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）(PDFファイル:187.7KB) 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）(Wordファイル:31.2KB)	受領委任用記載例(PDFファイル:221.7KB)	領収書の原本、カタログの写し
	【事前】住宅改修支給申請書（償還払い用）(PDFファイル:170.4KB) 【事前】住宅改修支給申請書（償還払い用）(Wordファイル:27.7KB) 【事後】住宅改修支給申請書（償還払い用）(PDFファイル:184.6KB) 【事後】住宅改修支給申請書（償還払い用）(Wordファイル:34.5KB)	【事前】償還払い用記載例(PDFファイル:200.8KB) 【事後】償還払い用記載例(PDFファイル:251.9KB)	(注意)ケアマネジャーにご相談ください
	【事前】住宅改修支給申請書（受領委任用）(PDFファイル:208.1KB) 【事前】住宅改修支給申請書（受領委任用）(Wordファイル:27.3KB) 【事後】住宅改修支給申請書（受領委任用）(PDFファイル:229.8KB) 【事後】住宅改修支給申請書（受領委任用）(Wordファイル:30.8KB)	【事前】受領委任用記載例(PDFファイル:260.7KB) 【事後】受領委任用記載例(PDFファイル:264KB)	(注意)ケアマネジャーにご相談ください
介護保険施設の食費・居住費の負担軽減を受けたいとき	介護保険負担限度額申請書(PDFファイル:300.6KB)	記入例(PDFファイル:337.5KB)	本人及び配偶者の全ての通帳の写し（最新の記帳のもの）注意事項参照(PDFファイル:165.4KB) 預貯金の通帳の写しについて(Wordファイル:28.2KB)
介護保険施設の食費・居住費の負担軽減を受けたいとき	介護保険負担限度額申請書(Wordファイル:35.3KB)	記入例(PDFファイル:337.5KB)
おむつ費用の医療費控除の証明に必要な確認書の交付を受けたいとき	医療費控除の証明に必要な確認書の交付申請書(Wordファイル:38KB) 医療費控除の証明に必要な確認書の交付申請書(PDFファイル:78.2KB)	記載例(PDFファイル:90.2KB)	なし
おむつ費用の医療費控除の証明に必要な確認書の交付を受けたいとき	委任状（おむつ費用の医療費控除）(Wordファイル:20KB) 委任状（おむつ費用の医療費控除）(PDFファイル:46KB)
障害者控除対象者認定を受けるとき	障害者控除対象者認定申請書(Excelファイル:14.5KB) 障害者控除対象者認定申請書(PDFファイル:112.9KB)	申請書（見本）(PDFファイル:139.3KB)
障害者控除対象者認定を受けるとき	委任状（障害者控除）(Wordファイル:15.1KB) 委任状（障害者控除）(PDFファイル:67.3KB)