地域密着型サービスの事業所情報に係る変更届出書

指定地域密着型サービス事業者は、介護保険法施行規則に定める事項に変更が生じたときは、市区町村長に変更内容についての届出を行う必要があります。

変更が生じた日から10日後以内

※登記簿謄本など準備に時間がかかる添付書類がある場合には、介護保険課に事前に連絡をしてください。その場合は、先に変更届出書のみ提出し、添付書類は準備ができ次第の提出で可とします。

• 地域密着型サービス事業の変更を申請する場合は、下記の書類を提出してください。
• 「変更届出書」と「指定に係る記載事項（付表）」に加え、「変更届に係る添付書類」の該当項目を確認の上、必要な添付資料を揃えてご提出ください。
• 「指定に係る記載事項（付表）」は各サービスごとに様式が異なります。

• 指定に係る記載事項（付表）

付表等の参考様式は下記のページに掲載されたファイルをご使用ください。

• 電子申請・届出システム

利用方法については、以下リンク先をご参照ください。

• メール

アドレス：kaigoho（アットマーク）city.narashino.lg.jp

※（アットマーク）は@に置き換えてください。

• 窓口持参（市庁舎1階 介護保険課）
• 郵送

【郵送先】

〒275-8601 習志野市鷺沼2-1-1

習志野市 介護保険課 給付係