習志野市

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介護保険課関係

更新日:2019年9月6日

介護保険に係る申請一覧

下記に該当するときは、申請書に記入のうえ、添付書類とともに介護保険課へ郵送または窓口へ提出してください。

申請するとき 申請書の内容 記載例 添付書類
要介護認定を受けるとき 要介護認定申請書(新規・更新・区変・転入)(PDF:222KB)

記載例(表)(PDF:243KB)
(裏)(PDF:280KB)

被保険者証
※64歳以下の新規の要介護認定申請時は添付不要です。

被保険者証交付申請書(PDF:68KB) 記載例(PDF:106KB)
亡くなったとき 資格取得・異動・喪失届(PDF:77KB) 記載例(PDF:105KB)
申出書(相続人送付先)(PDF:81KB)

記載例(PDF:282KB)

ケアマネジャーが決まったとき 居宅サービス計画等作成依頼届出書(一般用)(PDF:116KB)

記載例(PDF:155KB)

居宅サービス計画等作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護用)(PDF:154KB)

記載例(PDF:192KB)

被保険者以外の住所に書類を送付してほしいとき 送付先申出書(PDF:113KB) 記載例(PDF:168KB) ※郵送で提出するときは必ず、申請者の本人確認書類のコピーを同封してください。
被保険者証等を紛失したとき 被保険者証等再交付申請書(PDF:81KB)

記載例(PDF:124KB)

なし
市外の介護保険施設や有料老人ホームなどに入所・退所するとき 住所地特例適用・変更・終了届(PDF:81KB)

記載例(適用)(PDF:133KB)

記載例(変更)(PDF:138KB)

記載例(終了)(PDF:135KB)

介護保険を使って住宅改修や福祉用具購入をしたいとき 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(PDF:236KB)

左記2ページ目

領収書の原本、カタログの写し

福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)(PDF:223KB)

住宅改修費支給申請書(償還払い用)(PDF:236KB) ※ケアマネジャーにご相談ください

住宅改修費支給申請書(受領委任用)(PDF:210KB)

介護保険施設の食費・居住費の負担軽減を受けたいとき 介護保険負担限度額認定申請書(PDF:365KB) 記載例(PDF:447KB) 本人及び配偶者の全ての通帳の写し(最新の記帳のもの)※注意事項参照(PDF:200KB)
おむつ費用の医療費控除の証明に必要な確認書の交付を受けたいとき 医療費控除の証明に必要な確認書の交付申請書(PDF:96KB) 記載例(PDF:116KB)

なし

障害者控除対象者認定を受けるとき 障害者控除対象者認定申請書(エクセル:13KB)

記載例(エクセル:15KB)

委任状(PDF:67KB)  

介護保険事業者向け

要介護認定等に係る個人情報提供申出書を提出するとき

問い合わせ先

このページは、介護保険課が担当しています。

所在地:〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎1階

電話:047-453-7345

FAX:047-453-9309