要介護認定等に係る個人情報の提供（本人・家族への提供）

介護認定を受けている方の要介護認定等に係る個人情報（認定調査票や主治医意見書など）について、ご本人やご家族等が提供を申し出ることができます。

※亡くなられた方の個人情報や下記「提供できる個人情報」に無いものをご希望の場合は、保有個人情報開示請求の手続になるため、情報政策課（電話：047-453-9383）へお問い合わせください。

※ケアマネジャーなど事業者の方が申し出る場合は、「要介護認定等に係る個人情報の提供（居宅介護支援事業者等への提供）」のページをご覧ください。

1. 介護保険課窓口または郵送にて申出。
2. 介護保険課にて提供書類の準備、必要に応じ医療機関等への意見照会。
3. 介護保険課窓口または郵送にて書類の提供。

（受付から提供まで1、2週間程度要します。）

• 被保険者本人
• 被保険者の成年後見人
• 被保険者の委任による代理人（ご家族等はこちら）

• 認定調査票
• 主治医意見書
• 要介護認定・要支援認定等結果通知書
• その他（要事前相談）

1. 要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書（本人用）(PDFファイル:160.8KB)・(Wordファイル:31.4KB)
2. 本人の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、介護保険被保険者証など官公署発行のもの）
3. 本人の住民票の写し（30日以内に発行されたもの。コピー不可）（郵送で申出をする場合のみ）
4. 切手320円分（郵送で受け取り希望の場合のみ）

1. 要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書（本人用）(PDFファイル:160.8KB)・(Wordファイル:31.4KB)
2. 成年後見人の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、介護保険被保険者証など官公署発行のもの）
3. 戸籍謄本、登記事項証明書など成年後見人であることを証明するもの（30日以内に発行されたもの。コピー不可）
4. 成年後見人の住民票の写し（30日以内に発行されたもの。コピー不可）（郵送で申出をする場合のみ）
5. 切手320円分（郵送で受け取り希望の場合のみ）

1. 要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書（本人用）(PDFファイル:160.8KB)・(Wordファイル:31.4KB)
2. 代理人の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、介護保険被保険者証など官公署発行のもの）
3. 委任状（30日以内に作成されたものに限る。申出書の被保険者委任欄への記入でも可）
4. 被保険者の身分証明書の写し（マイナンバーカード、運転免許証、介護保険被保険者証など官公署発行のものの写し）
5. 代理人の住民票の写し（30日以内に発行されたもの。コピー不可）（郵送で申出をする場合のみ）
6. 切手320円分（郵送で受け取り希望の場合のみ）

郵送で申出をしたい場合は、上記の書類を下記の介護保険課まで郵送してください。提供書類は特定記録郵便でお送りします。

• 提供する書類代は無料です。
• 郵送で受け取りたい場合は、返送用の切手320円分をご負担ください。