要介護認定等に係る個人情報の提供（居宅介護支援事業者等への提供）

ケアプランの作成等適切な介護サービスの提供に資するため、被保険者の要介護認定等に係る個人情報（認定調査票や主治医意見書など）について、居宅介護支援事業者等が提供を申し出ることができます。

※被保険者と居宅介護支援等に係る契約を結んでいない事業者は申出できません。

※介護認定を受けているご本人やご家族が提供を申し出る場合は、「要介護認定等に係る個人情報の提供（本人・家族への提供）」のページをご覧ください。

• 訪問調査結果確認表（認定調査票の基本調査及び概況調査と同内容）
• 主治医意見書
• 認定調査票（特記事項の記載されたページに限る）
• 要介護認定・要支援認定等結果通知書
• 介護保険負担割合証

※「要支援」の被保険者の情報は、原則として地域包括支援センターから提供を受けてください。

介護保険課（電話番号:047-453-7345）に下記の内容をお伝えください。

1. 申出をする事業者・施設等の名称
2. 窓口に来られる従業者の氏名
3. 被保険者番号
4. 被保険者氏名
5. 提供を希望する書類
6. 来庁日時（書類準備のため、電話予約時から3時間後以降の来庁をお願いいたします。審査会対象者の情報は審査会開催日の翌営業日13時から提供可能になります。）

必要書類

1. 要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書（介護サービス事業者等用）(PDFファイル:121KB)・(Wordファイル:20.3KB)
2. 被保険者との契約書（コピー可。居宅介護支援等の提供の契約であることを示す部分及び事業者と被保険者の記名押印部分が確認できること）
3. 顔写真付きの身分証明書（介護支援専門員証、マイナンバーカード、運転免許証、社員証など）
4. 申出をする事業者の従業員であることが確認できるもの（名刺、社員証など）

次の書類を下記の介護保険課あてに郵送してください。

電話予約は不要です。お送りいただいた返信用封筒で書類をお送りします。

1. 要介護認定等にかかる保有個人情報提供申出書（介護サービス事業者等用）(PDFファイル:121KB)・(Wordファイル:20.3KB)
2. 被保険者との契約書のコピー（居宅介護支援等の提供の契約であることを示す部分及び事業者と被保険者の記名押印部分が確認できること）
3. 顔写真付きの身分証明書のコピー（介護支援専門員証、マイナンバーカード、運転免許証、社員証など）
4. 申出をする事業者の従業員であることを確認できるもののコピー（名刺、社員証など）
5. 返信用封筒（普通郵便分の切手を貼付し、送り先をご記入ください。重さの目安…1名分の提供書類一式でおよそ33グラム）

提供する書類代は無料です。