介護予防ケアマネジメントにおける関連様式
要支援認定者や事業対象に対する介護予防ケアマネジメント実施時に使用する様式の一覧です。必要な様式を下記よりダウンロードして使用してください。
計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 132.8KB)
※令和5年4月1日改正
ケアマネジメント業務に係る様式
基本チェックリストの考え方 (Wordファイル: 53.2KB)
事業対象者に該当する基準 (Wordファイル: 46.3KB)
介護予防サービス・支援計画書 (PDFファイル: 160.7KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録 (Excelファイル: 12.6KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント評価表 (Excelファイル: 10.9KB)
参考リンク
介護予防・日常生活支援総合事業における請求明細書と給付管理票の提出パターン(介護保険事務処理システム変更に係る参考資料より)
この記事に関するお問い合わせ先
このページは高齢者支援課が担当しています。
所在地：〒275-0016 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎1階
電話：047-454-7533 ファックス：047-453-9309
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更新日：2023年04月01日