居宅介護支援事業所のみなさまへ

平成30年4月1日より、事業所の所在地が習志野市である居宅介護支援事業所の指定は、習志野市が行うこととなりました。
新規指定や更新等の申請にあたっては、下記の書類を窓口または郵送にて提出して下さい。
なお、事業所の設備については、必ずあらかじめ消防本部予防課と事前協議し、必要な消防設備を備えてください。

書類の提出期限

指定申請：指定を受けたい日の前々月の末日
更新申請：有効期間満了日の前月の末日
変更、再開の届出：変更、再開の10日後以内
廃止、休止の届出：廃止、休止の1か月前まで

(注意)提出した書類に不備がある場合、差し替え等が必要となりますので上記の提出期限より日にちに余裕をもって申請してください。

指定等の申請に必要な書類について

（1）指定申請

指定申請に必要な書類と記載方法についてはこちらのファイルを参照してください。
また、作成にあたっては、必ずこちらのファイルのチェックリストで漏れがないかチェックをしてください。
なお、参考様式についてはこちらに掲載してある内容の記載があれば、任意の書式で構いません。

指定申請に必要な書類と記載方法について (Wordファイル: 104.5KB)

指定申請の様式

1 様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 29.9KB)

2 付表第二号（十一）居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 14.9KB)

3 標準様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.5KB)

4 標準様式1 勤務表 (Excelファイル: 100.1KB)

5 標準様式2 事業所の管理者の経歴書 (Excelファイル: 16.5KB)

6 標準様式3 平面図 (Excelファイル: 10.8KB)

7 標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 11.6KB)

8 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.8KB)

9 標準様式6 誓約書 (Excelファイル: 19.5KB)

10 介護給付費算定に係る様式 (Excelファイル: 54.4KB)

（2）指定更新申請

平成18年4月1日の介護保険法の改正により、指定の更新制度が設けられたため、指定事業者は6年ごとに更新を受けなければ介護保険事業者としての効力を失うことになります。有効期間終了の1か月前までに更新申請書と添付書類を提出してください。
なお、添付書類は新規指定申請時と同じです。上記の「指定申請に必要な書類と記載方法について」を参考に、更新時点の状況で作成をお願いします。

様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 29.8KB)

（3）変更届

届出済の内容に変更が生じたときや法改正等に伴い届出事項が追加・変更になったときは、変更届を提出してください。
変更届に必要な書類と記載方法についてはこちらのファイルを参照してください。
なお、変更届出書以外の様式は上記の指定申請の様式と共通です。

変更届に必要な書類と記載方法 (Wordファイル: 37.5KB)

様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 23.5KB)

（4）廃止・休止・再開届

事業を廃止・休止・再開するときは、廃止・休止・再開届を提出してください。
再開の場合は、添付書類が必要となります。必要な書類と記載方法についてはこちらのファイルを参照してください。
なお、廃止・休止・再開届出書以外の様式は上記の指定申請の様式と共通です。
また、廃止・休止をする場合は、利用者に必要なサービスが継続して提供されるよう、他事業所の紹介や適切な引継ぎ等を行ってください。

再開届に必要な書類と記載方法 (Wordファイル: 43.0KB)

様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.6KB)

様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 20.7KB)

加算に関する届出について

事業所の指定申請をする時や加算の変更等に関して届出する場合は、こちらの書類を提出してください。
（別紙36は、「特定事業所加算」(1)~(3)、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」を算定する場合のみ。別紙36-2は「特定事業所加算(A) を算定する場合のみ提出してください。）

介護給付費算定に係る様式 (Excelファイル: 41.6KB)

参考資料

体制等に関する届出等における留意点について（平成12年3月8日老企第41号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）

特定事業所集中減算について

習志野市の指定を受けている居宅介護支援事業所は、判定期間内の介護保険サービスについて、紹介率最高法人を位置付けた割合を計算した特定事業所集中減算算定表等を作成する必要があります。

全ての居宅介護支援事業所は特定事業所集中減算算定表を作成し5年間保管してください。

特定事業所集中減算算定表等の提出について

(1)提出の基準

紹介率最高法人を位置付けた居宅サービス計画数が、当該サービスを位置付けた居宅サービス数全体の80％を超過したとき
前回対象期間が特定事業所集中減算に該当していたが、今回対象期間では該当しないとき

紹介率最高法人が80％を超過しない場合においては、特定事業所集中減算算定表等を提出する必要はありません。
また、紹介率最高法人が80％を超過していても、以下に掲載する「正当な理由」に該当する場合は、特定事業所集中減算算定表と正当な理由であることが確認できる書類を添付して提出する必要があります。
（体制区分に変更が生じる場合は変更届及び体制状況一覧表も提出が必要です。）

特定事業所集中減算に係る「正当な理由」の判断基準 (Wordファイル: 19.3KB)

(2)提出書類

特定事業所集中減算算定表 (Excelファイル: 16.1KB)

算定から除外する件数の集計表（別添1-1および別添1-2）、特定事業所集中減算に係る再計算書（別添2）、理由書（別添3）、地域ケア会議等に係る概要書（別添4）、支援困難事例受け入れ概要書（別添5） (Excelファイル: 27.8KB)

(3)特定事業所集中減算算定表の判定対象期間

前期：3月1日~8月末日
後期：9月1日〜2月末日

(4)対象サービス

訪問介護
通所介護
地域密着型通所介護
福祉用具貸与

(注釈)平成30年度改正により対象サービスが変更になりました。

(5)提出期限

前期分：9月15日まで（土曜日、日曜日・祝日の場合はその前の開庁日）
後期分：3月15日まで（土曜日、日曜日・祝日の場合はその前の開庁日）

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出について

平成30年10月より訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が基準回数以上のケアプランについて市への届出が義務付けられました。
平成30年10月1日以降に、利用者の同意を得て交付（作成又は変更：注釈）をした居宅サービス計画により、下記の回数以上の訪問介護（生活援助中心型）を位置付けたものについて届出してください。

要介護度別訪問介護(生活援助中心型)サービス利用の基準回数一覧
要介護度	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
基準回数	27回	34回	43回	38回	31回

提出の方法

（1）提出先

習志野市健康福祉部介護保険課給付係へ郵送または持参

（2）提出期限

翌月の末日まで

（3）提出書類

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書
居宅サービス計画書（第1表から第7表まで）
(注釈)第5表は位置づけた理由が分かる部分のみ
アセスメントシート一式

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 (Wordファイル: 15.3KB)

この記事に関するお問い合わせ先

このページは介護保険課が担当しています。
所在地：〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号市庁舎1階
電話：047-453-7345 ファックス：047-453-9309
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