RSウイルス感染症（妊婦）定期予防接種

RSウイルス感染症予防接種は、妊娠28週0日から36週6日までの妊婦の方を対象に定期予防接種になる予定です。

定期予防接種とは

予防接種法に基づく予防接種のこと。定期予防接種で生じた健康被害に備え、国は健康被害救済制度を設けています。法に基づく予防接種以外にも、様々な状況に応じてワクチンを接種することができ、これは「任意接種」と呼ばれています。

対象時期のうちに、予診票と母子健康手帳を持って医療機関へ行き、接種します。 

注釈1：掲載のない病院や、里帰り等の理由で県外接種を希望する人は、事前に手続きが必要です。

入手方法・使い方

令和8年4月1日から、母子健康手帳の交付時または転入面接時にお渡ししています。

ご自身の予防接種番号を記入して使用します。予防接種番号は以下の方法で入手可能です。

• 「妊娠8ヶ月頃の相談のご案内」ハガキの宛名部分に記載
• 健康支援課に電話で問い合わせ

なくした方・早期入手を希望する方は

こちらから、予診票がダウンロードできます。（4月1日公開予定）

4月1日以前に母子健康手帳を入手した方や、転入面接を済ませた方も、ここからダウンロードしてご利用ください。

準備中

千葉県内相互乗り入れ協力医療機関であれば、市外医療機関でも接種が可能です。

掲載のない病院や、里帰り等の理由で県外で接種を希望される方は、習志野市が交付する「予防接種実施依頼書（注釈2）（以下、「依頼書」といいます。）」を使うと、接種が可能です。なお、依頼書での接種時は、下記の点にご注意ください。

• 依頼書で接種をする場合、接種日当日には、医療機関窓口で接種費用を支払う必要があります。
• 接種後、本市に助成金支給申請をすることで、接種費用の助成が受けられます（助成には、限度額があります）。

注釈2：「予防接種実施依頼書」とは、習志野市が他市区町村長又は医療機関長宛に予防接種の実施を依頼するもので、万が一、本市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合（接種間隔の間違い等が生じた時は、法に定められた予防接種ではなくなります。その場合は、予防接種法による健康被害の救済は受けられません。）には、本市が責任を持って対処することが明記されています。

助成の限度額一覧表（準備中）

予防接種実施依頼書交付申請書 ダウンロードはこちら（準備中）

依頼書の交付申請の前に、接種を希望する医療機関所在地の市区町村の予防接種担当課に、次の3点をご確認ください。

• 依頼書を受け付けてもらえるか
• 依頼書の宛先は「市区町村長」又は「接種を受ける医療機関長」のどちらか
• 希望医療機関が、その所在地の定期予防接種指定医療機関かどうか

以下の書類に必要事項をご記入いただき、健康支援課へ郵送またはご持参ください。

1. 予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）
2. 返信用封筒（A4三つ折りが入る封筒に送付先住所を記入し、110円切手を貼付したもの）

(注意)依頼書交付後、住所の変更等依頼書に記載されている内容に変更があった場合は、再度手続きが必要です。

申請書を受理し審査した後、依頼書を交付し返信用封筒で送付します。交付まで10日前後かかります。

依頼書が届いたら、交付日から6ヵ月以内に、習志野市の予診票を使用し、予防接種を受けてください。（依頼書の宛名が市区町村長の場合は、その市区町村が指定する予診票を使用します。）

 定められた対象時期以外の場合や接種回数が超過した場合、定期予防接種と認められませんのでご注意ください。

依頼書により、予防接種を受け、医療機関の窓口で接種費用を支払った場合に、本市に助成金支給申請をすることで、助成限度額まで助成金の支給を受けられます。

振込まで最長2ヵ月かかる場合があります。また、書類の不備等により振込が遅れる場合がございます。あらかじめご了承ください。

申請の方法は2つです。

1. 電子申請
2. 窓口や郵送での申請

準備中

予防接種費用助成金支給申請書・明細書のダウンロードはこちら（準備中）

以下の書類に必要事項をご記入いただき、健康支援課へ郵送またはご持参ください。
「1.支給申請書」用紙及び「2.明細書」用紙は、依頼書の交付時に一緒にお渡しします。

1. 予防接種費用助成金支給申請書（第5号様式） (注意)申請者と口座名義が違う場合は「委任状」が必要です。旧姓名義の口座への振り込みはできません。
2. 予防接種費用助成金支給申請明細書（第6号様式）
3. 領収書（原本） (注意)各予防接種の内訳が記載されていなければ、明細書も添付
4. 予防接種の記録が記載されているものの写し（以下2点）

• 母子健康手帳1ページ「出生届出済証明」
• 母子健康手帳「予防接種の記録」又は、予防接種済証の写し

5. 予診票（医療機関から渡された場合のみ）
6. 通帳の写し（注釈3）

• 助成金支給申請は、年度内に行ってください。遅れる場合は健康支援課にご連絡ください。
• 申請明細書（第6号様式）の接種費用欄には、税込額をご記入ください。
• 申請書類に訂正がある場合、印鑑が必要です。

注釈3：振込先記載が間違っていた場合、ご入金が遅れます。市役所での口座確認を希望する方は、郵送時に通帳のコピー（金融機関、支店名、口座番号、口座名義人が分かるもの）を同封いただくか、窓口に通帳本体やコピー等をご持参ください。

〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2−1−1
習志野市役所 健康支援課 予防接種担当
電話 047-453-2922