習志野市給水装置工事関係書式

給水装置新設（増設・改造）承認申請書及び設計・精算書

(PDFファイル:70.7KB)

• A3モノクロコピーにて印刷（用紙の配布は終了しております）
• 1物件1申請（但し、隣接地で同時に一部先行工事を行う場合は、複数物件を1申請で可）

給水装置新設（増設・改造）承認申請書及び設計・精算書（添付図）

(PDFファイル:27.7KB)

• A3カラーコピーにて印刷
• 案内図欄は、「別図参照」と記入の上、案内図添付も可
• ※複数枚添付する場合、2枚目以降は自由様式も可

給水装置工事申請時チェックリスト

(PDFファイル:124.2KB)

• 都度、必ず確認・添付して下さい。

委任状

(Wordファイル:10.6KB)

(PDFファイル:62.9KB)

量水器伝票

(Excelファイル:152.3KB)

(PDFファイル:178.2KB)

• 既設量水器流用の場合は、記入不要（口径変更の場合は必要）

記入例(PDFファイル:413.5KB)

給水装置所有者変更届

(Wordファイル:17KB)

(PDFファイル:52.8KB)

• 譲渡人からの証明が受けられない場合は、次項(7)の誓約書と公図の写し、土地の全部事項証明書を添付要（その場合、本様式の譲渡人欄は記入不要）

誓約書【給水装置所有者変更届用】

(Wordファイル:26KB)

(PDFファイル:74KB)

• 公図の写し、土地の全部事項証明書にて証明する場合に限り、提出要

土地使用承諾書

(Wordファイル:13.1KB)

PDFファイル:79.3KB)

• 私道から給水管を分岐工事する場合提出要（市道は、道路管理課ページより、県道は県の所管課より道路占用届様式を入手して下さい）

誓約書【一部先行工事のとき】

(Wordファイル:18.2KB)

(PDFファイル:85.5KB)

• 給水装置の一部先行工事取扱要綱第3条で認められた場合のみ本申請で一部先行工事が可

受水槽の施設管理人選任（変更）届

(Wordファイル:33KB)

(PDFファイル:61KB)

• 貯水槽水道（受水槽）の申請時に添付要

※貯水槽水道申請時は、別途下記資料を併せてご提出ください（様式は任意）
貯水槽水道の申請について(PDFファイル:98KB)

既設装置調査報告書

(Wordファイル:15.7KB)

(PDFファイル:103.1KB)

• 井戸設備や受水槽2次側の給水装置を直結給水に改造する場合に記載のとおり事前試験と本報告書の提出要

分岐工事届

(Wordファイル:16.4KB)

(PDFファイル:75.5KB)

• 一週間前を目安に提出して下さい

※その他、分岐工事の注意事項は下記をご参照下さい

分岐工事の注意事項について(PDFファイル:213.8KB)

工事用仮設メーター借用申請書

(Wordファイル:19.1KB)

(PDFファイル:78.3KB)

• 給水装置承認申請提出し、手数料支払い後申請により貸出可

工事検査申請書

(Wordファイル:39KB)

(PDFファイル:85.2KB)

• 図面訂正がある場合は、併せて図面訂正を申し出て下さい
   

給水装置工事自主検査報告書

(Wordファイル:15.9KB)

(PDFファイル:86.6KB)

• 工事検査申請書に添付要
• 残留塩素写真や分岐穿孔等道路工事がある場合は状況写真も必ず添付

検査申請チェックリスト

(PDFファイル:142.6KB)

• 工事検査申請書に添付要

※チェック不備による再検査事例が増えています。必ず確認・是正してから検査申請して下さい

給水装置工事中止届

(Wordファイル:34.5KB)

(PDFファイル:63.7KB)

• 中止が明らかになった時点で速やかに届出して下さい

給水装置廃止届

(Wordファイル:37.5KB)

(PDFファイル:80.2KB)

• 量水器を撤去後、提出可
• 受取人は申請者又は委任を受けた指定工事事業者
• 本届出は、別の土地に権利を移したいときに予め届出するものです。
• 同じ土地で建替え等により権利を行使する場合は、届出不要

※撤去した量水器はガス水道保安課に返却して下さい

臨時給水予納金申出書

(Wordファイル:31KB)

(PDFファイル:58.9KB)

• 申請者は、指定給水装置工事事業者など土地の所有者ではなくても可

臨時給水費返還申出書

(Wordファイル:31KB)

(PDFファイル:73.6KB)