習志野市給水装置工事関係書式
お知らせ
【令和6年12月10日】本ページのリニューアルについて
見やすくなるように各様式を表に整理しました。また、様式毎に注意事項を記載しましたので、ご利用の際はご一読下さい。
給水装置申請様式
1.給水装置新設（増設・改造）承認申請書提出時に必要な様式
【注意】申請する際は、案件毎に提出が必要な書類を精査し、申請者の押印漏れ、提出漏れ等の不備がないようにご留意下さい
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様式名 ※（）内をクリックでダウンロード |
注意事項 | |
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| 1 |
給水装置新設（増設・改造）承認申請書及び設計・精算書 |
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| 2 |
給水装置新設（増設・改造）承認申請書及び設計・精算書（添付図） |
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| 3 |
給水装置工事申請時チェックリスト |
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| 4 |
委任状 |
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| 5 |
量水器伝票 |
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| 6 |
給水装置所有者変更届
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| 7 |
誓約書【給水装置所有者変更届用】 |
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| 8 |
土地使用承諾書 |
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| 9 |
誓約書【一部先行工事のとき】 |
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| 10 |
受水槽の施設管理人選任（変更）届 |
※貯水槽水道申請時は、別途下記資料を併せてご提出ください（様式は任意） |
| 11 |
既設装置調査報告書 |
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2.その他様式（検査関係・仮設量水器他）
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様式名 ※（）内をクリックでダウンロード |
注意事項 | |
|---|---|---|
| 1 |
分岐工事届 |
※その他、分岐工事の注意事項は下記をご参照下さい |
| 2 |
工事用仮設メーター借用申請書 |
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| 3 |
工事検査申請書 |
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| 4 |
給水装置工事自主検査報告書 |
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| 5 |
検査申請チェックリスト |
※チェック不備による再検査事例が増えています。必ず確認・是正してから検査申請して下さい |
| 6 |
給水装置工事中止届 |
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| 7 |
給水装置廃止届 |
※撤去した量水器はガス水道保安課に返却して下さい |
| 8 |
臨時給水予納金申出書 |
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| 9 |
臨時給水費返還申出書 |
この記事に関するお問い合わせ先
このページはガス水道建設課が担当しています。
所在地：〒275-8666 千葉県習志野市藤崎1丁目1番13号
電話：047-475-3321 ファックス：047-477-8984
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更新日：2024年12月10日