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千葉県外の医療機関で予防接種を受けるには(高齢者)

更新日:2019年4月1日

【!!注意!!】事前の手続きが必要になりますので、必ず接種前に健康支援課にご連絡ください。

平成29年4月から、千葉県以外の医療機関(※)で予防接種を希望する場合は、助成金支給制度を使って接種することができます。
ただし、千葉県外の施設に入所しているといったやむを得ない事情により、市内実施医療機関又は千葉県定期予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関、市と契約した施設等での予防接種が難しい人に限られます。

※その所在地の定期予防接種(法に定められた予防接種)実施医療機関に指定されている医療機関又は施設

助成金支給制度とは

習志野市が交付する 「高齢者予防接種実施依頼書(※)」 (以下「依頼書」という。)により自費で接種し、後日、本市に助成金支給申請をすることで、助成限度額までの範囲内で接種費用の支給を受けることができます。

※ 「高齢者予防接種実施依頼書」とは、習志野市が他市区町村長又は医療機関長宛に予防接種の実施を依頼するもので、万が一、本市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合(*)には、本市が責任を持って対処することが明記されています。(*接種間隔の間違い等が生じた時は、法に定められた予防接種ではなくなります。その場合は、予防接種法による健康被害の救済は受けられません。)

高齢者予防接種実施依頼書の交付の手続き

依頼書交付申請の前に、接種を希望する医療機関所在地の市区町村の予防接種担当課に、次の3点をご確認ください。

  • 依頼書を受け付けてもらえるか
  • 依頼書の宛先は「市区町村長」又は「接種を受ける医療機関長」のどちらか
  • 希望医療機関が、その所在地の定期予防接種指定医療機関かどうか

 
以下の書類に必要事項をご記入いただき、健康支援課へ郵送またはご持参ください。

  1. 高齢者予防接種実施依頼書交付申請書(第2号様式)
  2. 返信用封筒(A4三つ折りが入る封筒に送付先住所を記入し、94円切手を貼付したもの)

※依頼書交付後、住所の変更等依頼書に記載されている内容に変更があった場合は、再度手続きが必要です。

申請書を受理し審査した後、依頼書を交付し返信用封筒で送付します。交付まで10日前後かかります。

依頼書が届いたら、依頼書の有効期限内に、習志野市の予診票を使用し、予防接種を受けてください。(依頼書の宛名が市区町村長の場合は、その市区町村が指定する予診票を使用します。)

【依頼書の有効期限】
肺炎球菌 : 2020年3月31日まで
インフルエンザ : 2019年10月1日 〜 12月31日まで

◆定められた接種間隔以外の場合や接種回数が超過した場合、対象年齢外での接種は定期予防接種(法に定められた予防接種)と認められませんのでご注意ください。

助成金支給の申請

依頼書により、予防接種を受け、医療機関の窓口で接種費用を支払った場合に、本市に助成金支給申請をすることで、助成限度額まで支給を受けられます。

振込まで最長2ヵ月かかる場合があります。また、書類の不備等により振込が遅れる場合がございます。あらかじめご了承ください。

以下の書類に必要事項をご記入いただき、健康支援課へ郵送またはご持参ください。
「1.支給申請書」用紙及び「2.明細書」用紙は、依頼書の交付時に一緒にお渡しします。

  1. 予防接種費用助成金支給申請書(第5号様式) ※申請者と口座名義が違う場合は「委任状」が必要です。
  2. 高齢者予防接種費用助成金支給申請明細書(第7号様式)
  3. 領収書(原本) ※各予防接種の内訳が記載されているもの
  4. 予防接種の記録が記載されているもの(予防接種済証の写し)
  5. 予診票(医療機関から渡された場合のみ)
  6. 通帳の写し(金融機関、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの)

※助成金支給申請は、年度内に行ってください。遅れる場合は健康支援課にご連絡ください。
※接種費用は、税込額となります。

各予防接種の助成金支給条件

  • 習志野市で交付した依頼書を使い、予防接種を受け、本市の自己負担金額を超えて接種費用を支払った場合に対象となります。
  • 助成金支給額は、実際に支払った費用から自己負担金額を差し引いた金額又は、市が定めた額(助成限度額)のうちどちらか少ない方の金額になります。
  • 依頼書の有効期限内に接種したものに限ります。

【有効期限】
肺炎球菌 : 2020年3月31日まで
インフルエンザ : 2019年10月1日 〜 12月31日まで

予防接種費用の助成限度額について

※助成限度額は、消費税の改正等により変更する場合があります。

各種申請書類のダウンロード

依頼書の交付

助成金支給の申請

書類の申請窓口

〒275-8601  習志野市鷺沼2-1-1
習志野市役所 健康支援課 医療・予防接種係
電話 047-451-1151(代表)

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問い合わせ先

このページは健康支援課が担当しています。
所在地:〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎1階
電話:047-453-2961 FAX:047-451-4822

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