千葉県外の医療機関で予防接種を受けるには（里帰り出産等で県外に長期滞在している方）

定期予防接種（法に定められた予防接種）は予防接種の種類や回数が多く、それぞれの接種間隔が複雑なことから継続して同一の医療機関で接種することをお勧めしています。
千葉県外で予防接種を受ける場合は医療機関への問い合わせをしていただいたり、書類の申請等の手続き、一時的な費用負担（1回のワクチン接種につき約1万円）が発生しますのでご検討ください。

(注意)事前の手続きが必要になりますので、必ず接種前に健康支援課にご連絡ください。

やむを得ない事情により、市内実施医療機関または千葉県定期予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関以外の医療機関で予防接種を希望する場合は、次の1または2どちらかの方法で接種することができます。

1. 本市と医療機関とで「契約」を締結し、本市の実施医療機関として予防接種を受ける。
   原則、保護者が医療機関（注釈1）の窓口で接種費用を支払うことはありませんが、一部差額分の支払いが発生することがあります。
2. 習志野市が交付する「予防接種実施依頼書（注釈2）」により予防接種を受ける。
   保護者が医療機関（注釈1）の窓口で接種費用を支払い、後日、本市に助成金支給申請することで、助成限度額までの範囲内で接種費用の助成金支給を受けることができます。

• (注釈1)その所在地の定期予防接種（法に定められた予防接種）実施医療機関に指定されている医療機関
• (注釈2)「予防接種実施依頼書」とは、習志野市が他市区町村長または医療機関長宛に予防接種の実施を依頼するもので、万が一、本市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合（接種間隔の間違い等が生じた時は、法に定められた予防接種ではなくなります。その場合は、予防接種法による健康被害の救済は受けられません。）には、本市が責任を持って対処することが明記されています。

保護者の方から必要事項をご連絡いただき、希望する医療機関と契約を締結（市の担当者が契約の手続きをします）します。

• 接種を受けるお子さんの氏名、生年月日
• 習志野市の住所
• 保護者の氏名、確実に繋がる電話番号
• 予防接種を他市区町村で希望する理由、滞在期間
• 滞在先住所
• 契約医療機関名、住所、電話番号
• 医療機関の担当者名（わかる場合）
• 接種開始日
• 希望予防接種名（回数がある場合は回数も）

契約の締結完了の連絡が市の担当者から入りましたら、習志野市の予診票を使用して予防接種を受けてください。
ご連絡をいただいてから予防接種を受けられるようになるまで2週間前後かかります。

 定められた接種間隔以外の場合や接種回数が超過した場合、対象年齢外での接種は定期予防接種（法に定められた予防接種）と認められませんのでご注意ください。

習志野市が交付する 「予防接種実施依頼書（注釈3）」 （以下「依頼書」という。）により自費で接種し、後日、本市に助成金支給申請をすることで、助成限度額までの範囲内で接種費用の支給を受けることができます。

(注釈3) 「予防接種実施依頼書」とは、習志野市が他市区町村長又は医療機関長宛に予防接種の実施を依頼するもので、万が一、本市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合（接種間隔の間違い等が生じた時は、法に定められた予防接種ではなくなります。その場合は、予防接種法による健康被害の救済は受けられません。）には、本市が責任を持って対処することが明記されています。

依頼書の交付申請の前に、接種を希望する医療機関所在地の市区町村の予防接種担当課に、次の3点をご確認ください。

• 依頼書を受け付けてもらえるか
• 依頼書の宛先は「市区町村長」または「接種を受ける医療機関長」のどちらか
• 希望医療機関が、その所在地の定期予防接種指定医療機関かどうか

以下の書類に必要事項をご記入いただき、健康支援課へ郵送またはご持参ください。

1. 予防接種実施依頼書交付申請書（第1号様式）
2. 返信用封筒（A4三つ折りが入る封筒に送付先住所を記入し、110円切手を貼付したもの）

(注意)依頼書交付後、住所の変更等依頼書に記載されている内容に変更があった場合は、再度手続きが必要です。

• 1の用紙は本ページ下部よりダウンロード可能です。市役所窓口にもご用意しています。
• 申請書を受理し審査した後、依頼書を交付し返信用封筒で送付します。交付まで10日前後かかります。
• 依頼書が届いたら、交付日から6ヵ月以内に、習志野市の予診票を使用し、お子さんの予防接種を受けてください。
  （依頼書の宛名が市区町村長の場合は、その市区町村が指定する予診票を使用します。）
•  定められた接種間隔以外の場合や接種回数が超過した場合、対象年齢外での接種は定期予防接種（法に定められた予防接種）と認められませんのでご注意ください。

必要書類を揃え、本市に助成金支給申請をすることで、助成限度額まで助成金の支給を受けられます。

振込まで最長2ヵ月かかる場合があります。また、書類の不備等により振込が遅れる場合がございます。あらかじめご了承ください。

申請の方法は2つです。

1. 電子申請
2. 郵送や窓口での申請

• 習志野市で交付した依頼書を使い、予防接種を受け、接種費用を全額自己負担した場合に対象となります。
• 依頼書の有効期限内に接種したものに限ります。有効期限は交付日から6ヵ月間です。
• 対象年齢、接種間隔が守られているものに限ります。
• 助成金支給額は、実際に支払った費用または、市が定めた額（助成限度額）のうちどちらか少ない方の金額になります。
• 助成限度額は毎年度変わります。接種日に応じて金額をご確認ください。

(注意)助成限度額は、消費税の改正等により年度内に変更する場合があります。

1. （電子申請時不要）予防接種費用助成金支給申請書（第5号様式）
   （注意)申請者と口座名義が違う場合は「委任状」が必要です。旧姓名義の口座への振り込みはできません。
2. （電子申請時不要）予防接種費用助成金支給申請明細書（第6号様式）
   （注意）接種費用欄には、税込額をご記入ください。
3. 領収書
   （注意)各予防接種の内訳が記載されていなければ、明細書も添付（写し可）
4. 予診票（写し）または予防接種の記録が記載されているもの（以下2点の写し）

• 母子健康手帳1ページ「出生届出済証明」
• 母子健康手帳「予防接種の記録」または、予防接種済証

5. 通帳の写し（注釈4） 

（注釈4）振込先記載が間違っていた場合、ご入金が遅れます。市役所での口座確認を希望する方は、郵送時に通帳のコピー（金融機関、支店名、口座番号、口座名義人が分かるもの）を同封いただくか、窓口に通帳本体やコピー等をご持参ください。

• 1および2の用紙は、本ページ下部よりダウンロード可能です。市役所窓口にもご用意しています。
• 助成金支給申請は、年度内に行ってください。遅れる場合は健康支援課にご連絡ください。

下記のちば電子申請サービスの申し込みフォームより、お申し込みください。

必要書類を全て揃えて、書類申請窓口までご提出ください。

〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2−1−1
習志野市役所 健康支援課 予防接種担当
電話 047-453-2922