BCGワクチンの接種方法の誤りがありました

本市が委託業務として実施しているBCGワクチンの予防接種において、接種対象者（以下「対象者」）1名に対し、ワクチン接種の方法に誤りがあったことが判明しました。
なお、現時点で対象者に対する健康被害は発生しておりません。

1．BCGワクチン接種の概要
BCGワクチンは、予防接種法に基づき、結核予防のため、生後1歳までに接種する法定接種です。
接種方法は、児の腕にBCGワクチンの薬液を塗布し、注射針を2回押し付け、薬液を体内に入れ、抗体を獲得するもので、一般的な副反応として接種個所の皮膚が化膿したり腫れたりすることがあります。
既定の回数より多く注射し、体内に薬液が入りすぎた場合は、この副反応が強く出る可能性があります。また、体内に十分薬液が入らない場合は、抗体が獲得できていない可能性があります。

2．経過
10月12日 対象者（生後5か月女児）が委託先の市内医療機関（以下「医療機関」）においてBCGを接種
注射針を既定の回数（2回）よりも少なく（1回）押し付け終了
その後、間違いに気づき、時間を空けて残薬液を塗布し注射針を2回から3回押し付けて接種し、結果的に規定の回数より多く押し付けた
10月15日 対象者の保護者から本市にBCG接種方法の誤りに関して電話相談
医療機関から本市にBCG接種方法の誤りについて電話報告
10月21日 医療機関から報告書の提出
市から対象者の保護者に謝罪
10月23日 医療機関から対象者の保護者に謝罪し、健康被害の可能性及び経過観察等、今後の対応について説明

3．原因
医療機関において、国の定期接種実施要領、習志野市個別予防接種実施手引きの内容が徹底されていなかったため

4．再発防止策及び今後の対応
今回、本市が実施しているBCGワクチンの接種方法に誤りがあり、接種されたお子様やご家族に不安やご心配をおかけしたことを深くお詫びいたします。
今後、医療機関に対し、国の定期接種実施要領、習志野市個別予防接種実施手引きの内容を徹底するように指導するとともに、予防接種の手技や用法・用量の確認を徹底するよう指導し、再発防止に取り組んでまいります。
また、本市と医療機関が連携し、対象者の健康状態の観察を継続してまいります。