習志野市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入等費用助成のご案内

がん患者が社会的参加を継続するための支援として、治療に伴う外見の変化に対応するために購入等したウィッグ及び胸部補整具費用を一部助成します。

次の1〜3すべてに該当する人

1 申請日時点で本市に住所を有し、かつ、住民基本台帳に記載されている人

2 がん治療に伴う脱毛、乳房切除による外見の変化に対応するためウィッグ又は胸部補整具を購入等した人

3 他の地方公共団体から助成金と同種の助成を受けていない人

1 ウィッグ（毛付き防止、医療用防止、装着時に皮膚を保護するネットやインナーキャップを含む。）

30,000円（税込）又は実際に要した費用のうちいずれか少ない方の額

2 胸部補整具（補整下着、入部補整パッド、人工ニップルを含む。）

20,000円（税込）又は実際に要した費用のうちいずれか少ない方の額

※助成金の交付は、交付対象者につきそれぞれ1人1回までです。

※申請個数の制限はありませんが、複数のウィッグ及び胸部補整具を購入又はレンタルした場合は、その合計を助成金交付対象費用とします。

・シャンプーなどのケア用品

・スタンドなどの付属品

・郵送料

・クーポンによる割引分

購入又はレンタル開始した日の翌日から起算して1年以内

複数購入した合計で申請する場合は、購入日またはレンタル開始日のなかで、一番古い日付から1年以内に申請をしてください。

次の1〜4のすべてをご用意ください。

1 習志野市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入等費用助成金交付申請書

申請書は市役所健康支援課窓口で配布またはホームページからダウンロードできます。

習志野市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入等費用助成金交付申請書(Wordファイル:25.3KB)

習志野市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入等費用助成金交付申請書(PDFファイル:151KB)

2 がん治療を受けたこと又は現に受けていることを証明する書類の写し

助成対象者氏名及び医療機関名または医師名が記載されている下記の書類をご用意ください。

該当する書類がお手元にない場合は、複数の書類を組み合わせることで申請できます。

【ウィッグの場合】

・副作用に脱毛の記載がある書類（薬物治療の同意書、説明書など）
・副作用として脱毛を生じる薬の名前がわかる書類（お薬手帳など）

【胸部補整具の場合】

・「乳房切除術」等記載のある乳房の切除をしたことがわかる書類（手術同意書、説明書など）

3 購入又はレンタルをした助成対象品の領収書等写し

宛名(申請者のフルネーム)、金額、購入日（レンタル開始日）、商品の内容、領収書発行者がわかる書類をご用意ください。
 

4 預金通帳等の写し

金融機関名、支店名、口座名義人、口座番号がわかるものをご用意ください。

次のいずれかの方法で申請をしてください。

上記申請書類2〜4を持参して健康支援課窓口までお越しください。

健康支援課の窓口にて、習志野市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入等費用助成金交付申請書を記入し申請してください。

習志野市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入等費用助成金交付申請書に、必要事項を記入します。

（申請書は、ホームページから印刷または健康支援課窓口でお渡しします。）

上記申請書類1〜4を習志野市役所 健康支援課 がん検診担当宛てに郵送してください。

宛先：〒275−8601 習志野市鷺沼2丁目1番1号 

※記入見本を参考にしてください。

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電子申請画面上で必須項目を入力してください。

上記申請書類2〜4を画像で添付し申請してください。

入力必須項目が未入力となっている場合、申請登録が完了されませんので、ご注意ください。

申請受付後、審査を行い、決定（却下）通知を郵送します。

申請事項に不足がある場合は、電話で連絡する場合がありますので、必ず平日の日中に連絡のとれる電話番号を記入ください。

決定通知から1〜2ヵ月かかり、振込先に助成金を入金し交付いたします。

健康支援課 成人高齢者保健係 がん検診担当

電話：047ー453−2923（直通）