委任状

更新日：2023年10月30日

ページID : 8172

委任状様式

代理人が申請する場合には、委任状が必要となります。

税の証明書には、他の方に知られたくない個人の秘密（プライバシー）が数多く記載されています。この情報を本人の承諾なしに、他の方にお教えすることはできません。

したがって、ご家族の方であっても、本人の意志が確認できる委任状をお願いして、細心の注意を払って証明書を発行しています。

お手数とは存じますが、趣旨をご理解いただき、ご協力くださるようお願いいたします。

委任状を印刷し記入して頂くか、下記の内容を便箋等の用紙に記入して委任状を作成してください。

なお、市内各連絡所では、課税（非課税）証明書、所得証明書のみの発行となりますので、申請の際はご注意ください。

本庁舎用 委任状【記入見本等】 (PDFファイル: 746.6KB)

連絡所用 委任状【記載見本等】 (PDFファイル: 686.5KB)

【記載内容】

  1. 一番上に「委任状」と記入。
  2. 代理人（頼まれた人）の「住所」、「氏名」を記入。
  3. 「上記の者を代理人と定め下記の権限を委任します」と一文記入。
  4. 委任事項：必要な証明書の「種類」、「年度」、「通数」、「その他必要事項」を具体的に記入。
  5. 「提出先」または「使用目的」を記入。
  6. 委任状の「作成年月日」を記入。
  7. 委任者（頼んだ人）の「住所」、「氏名（署名または記名・押印）」、「生年月日」、「日中連絡の取れる連絡先（電話番号）」を記入。※（現在の住所と証明する年度の住所が異なる場合は、証明する年度の1月1日時点の住所も記入してください。）
【 注意事項 】
  1. 委任状は委任者本人が直筆で記入してください。
  2. 委任状は連名（1枚の委任状に2人以上の署名・押印）ではなく、1人1枚ずつの御用意をお願いします。
  3. 委任状を修正ペン、修正テープで訂正されますと受付できません。
  4. 委任の内容について、委任者に対し市から連絡することがあります。また、委任状に不備がありますと、即日の対応をお断りする場合があります。
  5. 代理人の場合にも、本人確認を行っています。

委任状の他に代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）、印鑑および手数料を御用意ください。本人確認書類については下記リンクを御覧ください。

所得の証明

委任状の原本還付について

委任状等の権限確認書面の原本還付を希望される場合は、原本の提示に加え、原本の写しに「原本と相違ありません」と記載し、署名・押印したものの提出が必要です。

ただし、当該交付請求にのみ作成された委任状の原本還付はできません。

それ以外の場合で委任状の原本還付を希望される場合は、委任状の委任事項として「原本還付請求の権限を委任する旨」を記載し、委任状と併せて「原本と相違ない旨」を記載した謄本（写し）の提出も必要です。

 

【  記載例  】

この謄本は原本と相違ありません。

令和      年      月      日

代理人氏名      印（署名、押印）

 

この記事に関するお問い合わせ先

このページは税制課が担当しています。
所在地：〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎GF階(グラウンドフロア)
電話：047-451-1311 ファックス：047-453-9248
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