接種券発行申請【4回目接種（第2期追加接種）】

（1）基礎疾患を有しており、初回接種の際に習志野市へ申し出をしていない方

（2）新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認めた方

（3）3回目接種券の発行者が「習志野市長でない方」
　例）
　他市町村で3回目の接種を受けてから習志野市へ転入した方
　成田空港・羽田空港（外務省の海外在留邦人向け新型コロナワクチン接種事業）で接種を受けた方
　製薬メーカーの治験等において3回接種した方
　海外で3回目まで接種を受けた方
（4）初回接種を接種券付予診票を使用せず接種した 医療従事者等および高齢者施設等の従事者

（5）医療従事者等および高齢者施設等の従事者で、初回接種後に習志野市にご転入された方

上記の方に該当し、4回目接種券の発行を希望される方は、以下の申請手段により申請してください。
申請書が届いてから 接種券のお届けまで最大2週間程度かかりますので、申請後はしばらくお待ちください。 なお、申請から接種可能日（3回目接種から5 カ月後）まで間隔がある場合、接種可能日に合わせて送付いたします。

申請に必要な書類を以下の申請先までご提出ください。
　 【申請先】
　 　郵便番号　275-8601
　 　住所　習志野市鷺沼2−1−1　習志野市役所　健康支援課

申請に必要な書類を健康支援課窓口へご提出ください。

厚生労働省が開設した コロナワクチンナビ（外部リンク）にて申請が可能です。
追加接種(3回目・4回目接種)用の接種券発行申請フォームを選択し、必要情報を記入してください。
ご希望の接種回数は「4回目」を選択してください。
申請内容を確認し、問題がなければ接種券を交付します。

(1)　接種券発行申請書【4回目接種用】

(2)　接種済証、接種記録書、接種証明書（ワクチンパスポート）の写しのいずれか1点

お手元に無い場合は提出不要ですが、申請書の裏面も必ず記入してください。