第6号様式(第6条)
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　水素ガスを充填する気球の設置について、次のとおり届け出ます。	
設置請負者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
監視人	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
設置期間	掲揚	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	けい留	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
設置目的	　	
設置場所	所在地	　	用途	　	
	名称	　	地上又は屋上の別	　	
充填又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	形状	　	直径	　	材質	　	
			　	体積	　	厚さ	　	
	揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	
		電線の種類	　	配線方法	　	
総重量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎏	
支持方法	掲揚	　	
	けい留	　	
立入禁止の方法	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　設置場所の案内図、配置図、掲揚及びけい留の状況図、結線図(電飾を付設するものに限る。)を添付してください。
　3　※印の欄は、記入しないでください。