第10号様式(第7条)
水道断水(減水)届出書

年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　水道の断水(減水)について、次のとおり届け出ます。	
実施日時	　　　　年　　月　　日　　　時　　　分頃から
　　　　年　　月　　日　　　時　　　分頃まで	
断水(減水)する区域	　	
工事場所	　	
現場責任者	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
目的	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　断水又は減水区域の略図及び工事箇所図を添付してください。
　3　※印の欄は、記入しないでください。