第12号様式(第8条)
指定洞道等に通信ケーブル等を敷設(変更)する届出書

年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　指定道等に通信ケーブル等を敷設（変更）することについて、次のとおり届け出ます。	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
現場責任者	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者及び設置者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付してください。
　3　※印の欄は、記入しないでください。