第5号様式(第6条)
ネオン管灯設備設置(変更)届出書

年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　ネオン管灯設備の設置(変更)について、次のとおり届け出ます。	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　年　　月　　日	竣工(予定)年月日	　年　　月　　日	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　届出設備の概要の欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付してください。
　3　防火対象物の案内図、設備の配置図、立面図、結線図、接続図及び仕様書その他必要な図面を添付してください。
　4　※印の欄は、記入しないでください。