第4号様式(第6条)
急速充電設備・燃料電池発電設備・発電設備・
変電設備・蓄電池設備	
 設置(変更)届出書	

年　　月　　日
　習志野市消防長　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

急速充電設備・燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備の設置(変更)について、次のとおり届け出ます。	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　　　　　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は蓄電池容量	kW
kWh	
	着工(予定)年月日	　　年　　月　　日	竣工(予定)年月日	　　年　　月　　日	
	設備の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他(　　　　　　　　　　　　)	
		　	
主任技術者氏名	電話　　　　　　　　　　　　　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　電圧の欄には、変電設備にあつては一次電圧と二次電圧の双方を記入してください。
　3　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあつては全出力を、蓄電池設備にあつては蓄電池容量(定格容量)を記入してください。
　4　届出設備の概要の欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付してください。
　5　防火対象物の案内図及び設備の配置図、立面図、結線図、接続図、仕様書その他必要な図面を添付してください。
　6　※印の欄は、記入しないでください。