Title: 第１号様式（その１） （第４条第２項）
Author: 習志野市役所
Last saved by: 上野 大毅

第１号様式（その２）（第４条第２項）
　　　　　禁　止　行　為　解　除　承　認　申　請　書

年　　月　　日
習志野市消防長　あて

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話

指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので、次のとおり申請します。

防火対象物 | 所在地 | 電話
| 名　称 | | 用 途 |
| 関係者 | 住 所 |
| | 氏 名 | 電話
解除の承認 を受けよう とする場所 | 階 | | 階の用途 |
| 名　称 | | 場所の用途 |
| 構　造 | | 内部の仕上 |

解除の承認

を受けよう

とする行為

種　類

喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持ち込み

| 期　間 | 年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで
| 理　由 |
| 内　容 |
行　為　者 | 住　所 |
| 氏　名 | （年齢　　　　歳）
| 職業 | 電話
火災予防上講じた措置 |
そ　　　 の　　　 他 |

※　受　付　欄

※　習志野市消防本部指令予防 第　　　　　号
上記のとおり承認します。
　　年　　月　　日
習志野市消防長

備考　
　１　申請者が法人にあっては、名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を
　　記入してください。
　２　申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができます。
　３　解除の承認を受けようとする場所の案内図及び平面図を添付してください。
　４　※印の欄は、記入しないでください。