第3号様式(第6条)
火を使用する設備等の設置(変更)届出書
年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　火を使用する設備等の設置(変更)について、次のとおり届け出ます。	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	用途	　	床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
工事施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　階層欄には、屋外に設置する設備にあつては、「屋外」と記入してください。
　3　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入してください。
　4　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付してください。
　5　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあつては、使用量欄には1時間当たりの入力を記入してください。
　6　防火対象物の案内図、設備の配置図、平面図、立面図及び仕様書その他必要な図面等を添付してください。
　7　※印の欄は、記入しないでください。