第8号様式(第7条)
煙火の打上げ(仕掛け)届出書

年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　煙火の打上げ(仕掛け)について、次のとおり届け出ます。	
実施日時	　　　年　　月　　日	　　　時　　　分頃から
　　　時　　　分頃まで	
場所	　	
現場責任者	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　煙火を打上げ又は仕掛ける場所の案内図及び配置図を添付してください。
　3　その他必要な事項の欄には、消火器具等の概要その他参考事項を記入してください。
　4　※印の欄は、記入しないでください。