第15号様式(第10条第1項)
少量危険物等タンク検査申請書

年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　少量危険物等のタンクの検査について、次のとおり申請します。	
タンクの区分	　	
タンクの構造	形状	　	
	寸法	　	
	材質記号及び板厚	　	
	容量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　l	
タンクの最大使用圧力	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　kPa	
検査の区分	水張検査・水圧検査	
検査希望年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
タンクの製造者	住所	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
タンクの製造年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
その他必要な事項	　	
※検査年月日	　　年　　月　　日	※検査番号	第　　　　号	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	
備考
　1　申請者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　タンクの構造設備明細図書を添付してください。
　3　※印の欄は、記入しないでください。