第14号様式(第9条第2項)
少量危険物
指定可燃物	の	貯蔵
取扱い	廃止届出書	
年　　月　　日
　習志野市消防長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
少量危険物
指定可燃物	の	貯蔵
取扱い	の廃止について、次のとおり届け出ます。	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	貯蔵最大数量	一日最大取扱数量	
	　	　	l
㎏	l
㎏	
指定数量の倍数又は条例別表第8の数量の倍数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　倍	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
廃止(予定)年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由	　	
工事施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　2　貯蔵又は取扱いの場所の位置、構造及び設備の図面を添付してください。
　3　※印の欄は、記入しないでください。