別　記
第１号様式（第６条第１項）

習志野市地域生活支援拠点等事業登録申請書

年　　　月　　　日　

習志野市長　宛て
申請者（事業者）
事業者名称		
所在地		
代表者職・氏名		
連絡先　（電話番号）	（担当者名）	

習志野市地域生活支援拠点等事業の登録を受けたいので、習志野市地域生活支援拠点等事業実施要綱第６条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、同要綱第６条第２項各号のいずれにも該当しないことを誓約します。
また、同要綱第９条に基づき市長から報告の求め等があった場合は、これに応じます。

事業者の名称		
事業所	フリガナ		
	事業所の名称		
	事業所番号		
	指定、登録又は委託を受けている障害福祉サービス等		
	事業所の所在地	(〒　　　　　　―　　　　　　　)	
			
	事業所の連絡先	電話番号		FAX番号		
		メールアドレス		
申請する機能
（該当するものに
☑してください。）	□ 相談機能	
	□　緊急時の受入れ及び対応機能	
	□　体験の機会及び場の提供機能	
	□　専門的人材の確保及び養成機能	
	□　地域の体制づくり機能	
開始予定年月日	年　　　　　月　　　　　日