別　記
第１号様式（第４条）
習志野市地域生活支援事業　登録申請書

年　　　月　　　日　
習志野市長　宛て
申請者（事業者）※法人
事業者名称		
所在地		
代表者職・氏名	印	
連絡先　（電話）	（FAX）	

習志野市地域生活支援事業所の登録を受けたいので、習志野市地域生活支援事業者の登録に関する規則第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、同規則第３条第２項各号のいずれにも該当しないことを誓約します。

備考　1　右上の申請者（事業者）欄には、法人の登記事項証明書に記載されている商号、本店、役員に関する事項を記入の上、法人の代表者印を押してください。
2　枠内の事業所欄には、実際に事業を行う事業所についてご記入ください。
3　「第1号様式（第4条）別添」も併せてご提出ください。
4　次の書類を添付してください。
（ｱ）申請者（事業者）の名称、所在地、代表者職・氏名がわかるもの（登記事項証明書の写し）
（ｲ）運営規程　　（ｳ）勤務形態一覧表（参考様式①）　　（ｴ）平面図（参考様式②）※地セ、日中一時のみ
（ｵ）事業所指定通知（写し）※移動支援、訪問入浴、日中一時のみ　（ｶ）サービス提供責任者の資格がわかるもの（写し）※移動支援のみ
提出先　習志野市健康福祉部　障がい福祉課　〒275-8601　習志野市鷺沼2-1-1　電話047-453-9206（直通）　

また、同規則第７条に基づき市長から報告の求め等があった場合は、これに協力します。
事業所	フリガナ		
	事業所の名称		
	事業所の所在地	(〒　　　　　　―　　　　　　　)	
			
	事業所の連絡先	電話
番号		FAX
番号		
管理者	フリガナ		フリガナ		
	管理者の氏名
（地域活動支援センターは施設長）		サービス提供責任者の氏名
（移動支援事業のみ）		
	当該事業所で兼務する他の職種
(兼務の場合のみ記入)		
	同一敷地内の他の事務所又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	事業所等の名称		
		兼務する職種及び勤務時間等		
事業内容	申請する事業	登録基準	登録済みの事業	
	事業の種類
（☑してください）	事業開始予定年月日
（未開始の場合のみ）	指定を受けている事業の種類
（☑してください）	該当があれば☑してください	
	□ 移動支援事業	年  月  日	□居宅介護　□重度訪問介護
□同行援護　□行動援護	□登録済	
	□ 地域活動支援センター	年  月  日	千葉県が条例で定める設備及び運営に係る基準を満たしていること	□登録済	
	□ 訪問入浴サービス	年  月  日	□訪問入浴介護
□介護予防訪問入浴介護	□登録済	
	□ 日中一時支援	年  月  日	□生活介護　□短期入所
□自立訓練　□就労移行支援
□就労継続支援　□児童発達支援
□医療型児童発達支援
□放課後等デイサービス	□登録済