第6号様式(第19条第1項)
年　　月　　日

　習志野市長　　　　あて

代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
(団体名)　　　　　　　　　　　　

補助金等交付請求書

　習志野市補助金等交付規則により、補助金等の交付を次のとおり請求します。

1　指令年月日	年　　月　　日	2　指令番号	指令第　　号	
3　補助事業等の名称	習志野市防犯カメラ設置費補助金	
4　交付決定額	円　　	
5　交付確定額	円　　	
6　既交付額	円　　	
7　今回交付請求額	円　　	
8　添付書類	　（１）通帳の写し	

　習志野市防犯カメラ設置費補助金については、下記口座に振り込みをお願いします。
9	金融機関名	銀行名	支店名	
				
　	預金区分	1普通・2当座・3貯蓄	口座番号	　	
	フリガナ		
	口座名義		
※確認のうえ、必ずチェックしてください。
　□　請求者は現職の代表者（町会長・自治会長等）に相違ありません。
　□　口座名義人は現在口座を管理している者に相違ありません。