第２５号様式（第３１条第３項）
	
道路位置指定図等の写しの交付申出書

　　年　　月　　日

習志野市長　宛て

住　　所
申出者
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号
（申出者本人の自署による場合は、押印を省略できる）

　習志野市建築基準法施行細則第３１条第３項の規定に基づき、下記に掲げる道路位置指定図の写しの交付を受けたいので申し出ます。

記
１）	使用の目的　□建築計画　□開発計画　□測量・現地調査
　　　　　　　□土地・建物の売買　□その他（　　　　　　　）
２）	道路の地名地番　習志野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３）　道路種別　　建築基準法第４２条第　　項　　号
４）　指定(変更・　　廃止)年月日　　年　　　月　　　日
５）　指定(変更・　　廃止)番号　　　第　　　　　　　号

決　　裁　　欄	　習志野市建築基準法施行細則第３１条第１項の規定により、上記位置指定図の写しの交付をしてよろしいか伺います。	
	交付年月日	 　年　 月　 日	公　　印	年 　月 　日 　印	
	起案	 年 　月 　日	課　　長	係　　長	担　　当	
	決裁	 年　 月　 日				
	手数料	円