①日付は空欄でご提出ください。

（記入例）申請書

別　記
第１号様式(第５条)
　　年　　月　　日
習志野市長　　宛て

申請者  住所　習志野市鷺沼○－○－○
		フリガナ　ナラシノ　タロウ
氏　　名　習志野　太郎　　

②日中連絡可能な電話番号をご記入ください。

              		電話番号　０９０-○○○○-△△△

習志野市親元近居住宅取得促進助成金交付申請書

　習志野市親元近居住宅取得促進助成金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

（１）申請者世帯の状況　
転居前住所	××市△△－○―○	
帯員	氏　　名	続柄	生年月日	
	習志野　太郎	本人	平成　２年  ４　月　１日（３５　歳）	
	習志野　香澄	妻	平成　５年  ３　月２０日（３２　歳）	
	習志野　奏太	子	令和　６年  ６　月　３日（　１　歳）	
			年  　月　　日（　　　歳）	
			年  　月　　日（　　　歳）	
			年  　月　　日（　　　歳）	

裏面に進んでください。

（２）市内に住む親世帯又は子世帯の状況
市内居住
年数	　　１２年　　３か月	電話番号	０８０－○○○○—△△△△	
住　　所	習志野市実籾△―△―△	
世帯員	氏　　名	続柄	生年月日	
	習志野　一郎	父	昭和３１年  ２　月１６日（６１　歳）	
	習志野　花子	母	昭和３２年  ３　月　１日（６２　歳）	
	習志野　響	弟	平成　５年  ４　月　５日（３２　歳）	
			年  　月　　日（　　　歳）	
			年  　月　　日（　　　歳）	

③戸建て住宅の場合は
建物の全部事項証明書、
マンションの場合は
売買契約書を御確認ください。

（３）住宅の状況
住宅の種類	☑戸建て住宅
□共同住宅
□長屋建て住宅	
住宅の住戸専有部分	　１０９　㎡	

④建物の全部事項証明書の「権利部（甲区）（所有権に関する事項）」の「所有権保存」の受付年月日をご確認ください。

登記年月日（所有権保存登記又は所有権移転登記日）	令和８　年 ２月　１日	
（４）宣誓事項
☑	習志野市親元近居住宅取得促進助成金に関する申請において、偽りその他不正な手段を行っていないことを誓約します。	
☑	申請者又はその配偶者が、過去においてこの要綱の規定による助成を受けておりません。	
☑	親世帯と子世帯の世帯全員が、市税等を滞納していません。	

⑤確認の上　必ずチェックを入れてください

☑	交付決定を受けた日から１０年以上継続して習志野市内に居住することを誓約します。	
＜全員が提出必要な書類＞
□1	交付申請書　（本様式）	
□2	交付請求書　	
□3	【原本】住宅（建物）の全部事項証明書	
□4	【原本】申請者との親子の関係を証明する戸籍謄本等	
□5	住宅の売買契約書又は工事請負契約書など契約額わかる書類の写し	
□6	個人情報（市税等）調査同意書（別記第２号様式）	
□7	アンケート	
□8	振込先口座の通帳又はキャッシュカードの写し	
＜申請者以外の名義の口座を振込先とする方のみ＞
 □9	委任状（申請者以外の名義の口座を振込先とする場合）	

＜中古住宅購入の方で、建築確認検査済証（確認済証）に記載の「建築確認通知書交付年月日」が昭和56年5月31日以前である方のみ＞
□10	新耐震設計基準による耐震性が確保されていることを証明する書類の写し、次の(1)から(3)のいずれかを提出してください。
（１）耐震基準適合証明書（写）
 　当該家屋取得日前2年以内に調査が終了したもの
（２）住宅性能評価書（写）
 当該家屋取得日前2年以内に評価されたもの
（３）住宅瑕疵担保責任保険法人が発行する保険付保証明書（写）
 　当該家屋取得日前2年以内に契約が締結されたもの	
＜店舗等との併用住宅の方のみ＞
□11	【※店舗等との併用住宅の方のみ】住宅専用部分の面積を証する書類の写し	

＜申請時に懐妊している方のみ＞
□12	母子手帳の写し