ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託
プロポーザル別記様式集

第１号様式	参加表明書兼誓約書
別紙	一定の資本関係又は人的関係を有する法人に関する届出事項
第２号様式	受注実績報告書
第３号様式	企画提案書提出届
第４号様式	見積書
第５号様式	質問書
第６号様式	参加辞退届	

令和７年度
習志野市企業局　業務部　営業料金課 　

第１号様式
プロポ－ザル(公募型)参加表明書兼誓約書
令和　　年　　月　　日
習志野市企業管理者　　竹田　佳司　あて
	（本店又は受任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	代表者名又は
	年間代理人名
	（役職名含む）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記、業務の公募型プロポーザルに基づく選定へ参加を表明します。
また、指定された日時までに企画提案に必要な書類等を提出すること並びに下記事項について誓約します。

	１．業務名　　ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託
	２．誓約事項
  (1)ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託プロポーザル（公募型）実施要項の参加資格要件を全て満たしていること。
(2)成年被後見人、被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと。
(3)プロポ－ザルに当たり、関係法令及び習志野市規定条項等を遵守すること。
(4)連合等により公正を害するような行為をしないこと。
(5)プロポ－ザル終了後において連合等の疑いが生じたときは、習志野市企業局のとる措置に従い、一切の異議申し立てをしないこと。
(6)提出するすべての書類については、事実と相違ないこと。
３．一定の資本関係又は人的関係（内容は別紙）を有する法人に関する届出事項
	有　　・　　無　（有の場合はこの誓約書とともに別紙を両面印刷してください。）

４．添付書類
(1)プライバシーマーク又はＩＳＭＳの情報セキュリティ関連認証取得を証明できる書類（写）
 (2)他事業者の受注を証明する書類等の写し、あるいは受注実績報告書（第2号様式）
 (3)ちば電子調達システムの様式「使用印鑑届兼委任状」に本市受領印が押印されているもの（写）
(4)共同企業体の場合は、共同企業体協定書

この申請書の記載責任者（連絡先）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　E-mailアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　
<留意事項>
※資格審査の結果、参加資格がない場合は失格となりますので、事前に十分ご確認願います。
※日付（提出日とします）及び下線部分に必ずご記入願います。
※参加資格の有無については、後日「この申請書の記載責任者（連絡者）」にご連絡いたします。
別紙

一定の資本関係又は人的関係を有する法人に関する届出事項

１．資本関係に関する事項
申請者と次のいずれかに該当する法人がある場合は以下に記載すること（記載しきれない場合は別紙を使用すること）

①親会社（会社法第2条第4号及び会社法施行規則第3条の規定に基づく親会社という）である法人
法人名その１　　	
法人名その２　　	
法人名その３　　	

②子会社（会社法第2条第3号及び会社法施行規則第3条の規定に基づく子会社をいう）である法人
法人名その１　　	
法人名その２　　	
法人名その３　　	

２．人的関係に関する事項
申請者の役員が他社の役員を兼ねている場合は以下に記載すること（記載しきれない場合は別紙を使用すること）

〇申請者の役員（その１）	職名		氏名	
上記の役員が兼務する他社の役員	社名		職名	
　　
〇申請者の役員（その２）	職名		氏名	
上記の役員が兼務する他社の役員	社名		職名	

〇申請者の役員（その３）	職名		氏名	
上記の役員が兼務する他社の役員	社名		職名	
　　

※「役員」とは次のいずれかに該当する者をいいます。
①会社の代表権を有する取締役（代表取締役）
②取締役（社外取締役を含む。ただし、委員会設置会社の取締役を除く。）
③会社更生法第67条第1項又は民事再生法第64条第2項の規定により選任された管財人
④委員会設置会社における執行役又は代表執行役

第２号様式
受注実績報告書

令和　　年　　月　　日
習志野市企業管理者　竹田　佳司　あて

（本店又は受任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	代表者名又は
	年間代理人名
	（役職名含む）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり、ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等の実績があることを次のとおり報告します。
記

検針業務・滞納整理業務及び料金システム受注実績
1	事業者名		
	契約名称		
	供給戸数	ガス：　　　　　　　戸　　水道（下水道）：　　　　　　　戸	
	履行期間	　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
2	事業者名		
	契約名称		
	供給戸数	ガス：　　　　　　　戸　　水道（下水道）：　　　　　　　戸	
	履行期間	　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
3	事業者名		
	契約名称		
	供給戸数	ガス：　　　　　　　戸　　水道（下水道）：　　　　　　　戸	
	履行期間	　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
4	事業者名		
	契約名称		
	供給戸数	ガス：　　　　　　　戸　　水道（下水道）：　　　　　　　戸	
	履行期間	　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
5	事業者名		
	契約名称		
	供給戸数	ガス：　　　　　　　戸　　水道（下水道）：　　　　　　　戸	
	履行期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
※供給戸数については履行期間最終月の供給戸数を記載して下さい。

第３号様式

企画提案書提出届

業務名　ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託　　　　

上記業務の企画提案書を提出します。

令和　年　月　日

習志野市企業管理者　竹田　佳司　あて

（本店又は受任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	代表者名又は
	年間代理人名
	（役職名含む）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（提出担当者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ｅ-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第４号様式

見　　積　　書

業務名	ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託　　　　　　　　

一　　金	円　　

上記のとおり貴市規定条項を承認の上、見積いたします。

令和　年　月　日

習志野市企業管理者　竹田　佳司　あて

（本店又は受任者）
所在又は住所
商号又は名称
代表者名又は
年間代理人名
（役職名含む）	印
<留意事項>
※見積金額は５年間の総額を記載してください。
※見積金額は消費税額等を除いた金額で記載してください。
※見積内訳書は任意様式にて見積書とホチキス止めをし、見積書の代表者印で割印をして提出すること。

第５号様式
質　問　書
令和　　年　　月　　日
習志野市企業管理者　竹田　佳司　あて

（本店又は受任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	代表者名又は
	年間代理人名
	（役職名含む）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託に関して、下記のとおり質問します。
NO.	質問文書	項目番号	質問内容	質問に対する貴社の見解	
例	実施要項	２（４）	参加資格要件に平成27年度以降の受注実績とあるが、既に令和７年度中に契約が済んでおり、本稼働が令和８年度の場合でも実績として含んでよいか	参考として、令和８年度契約を記載することは可能。
	
１					
２					
３					
４					
５					
※行・列の幅は適宜変えていただいても構いませんが列の追加、削除は行わないでください。
※質問は本様式により事務局へ電子メールにて受付期間内に提出してください。
※提出後は、必ず事務局へ電話にて受信確認を行ってください。
※質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ｅ-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第６号様式

参　加　辞　退　届

業務名　ガス料金・水道料金・下水道使用料徴収業務等委託　　　

下記理由により、上記業務のプロポーザルの参加を辞退します。

　理由	
　		
　

令和　年　月　日
習志野市企業管理者　竹田　佳司　あて

（本店又は受任者）
所在又は住所
商号又は名称
代表者名又は
年間代理人名
（役職名含む）	印