第4号様式(第18条第1項)

一般廃棄物処理手数料減免申請書
　　年　　月　　日

　　習志野市長　　　　　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
法人にあつては、主たる事業所の
所在地、名称、代表者の氏名

　習志野市廃棄物の減量及び適正処理等に関する条例第29条の規定により、一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので申請します。

一般廃棄物の種類	　	
減免申請の理由