第３号様式
相続人代表者指定(変更)届出書
令和　　年　　月　　日
習志野市長　宮　本　泰　介　宛て
相続人
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　㊞
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　㊞
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　㊞
（署名及び記名押印）

　被相続人にかかる徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く。)及び還付に関する書類を受領する代表者として次のとおり指定しましたので地方税法第9条の2第1項の規定により届け出ます。
代表者
相続人の	氏名
（名　称）	　	
		法　人　番　号														
	住所
（所在地）	　	
	生年月日	　年　　　　月　　　　日	
	電話番号		
被相続人	氏名	　	
	死亡時の住所	　	
	生年月日	　年　　　　月　　　　日	
	死亡年月日	　年　　　　月　　　　日	
相続人	氏名（名称）	被相続人との続柄	住所（所在地）	相続分	
	法　人　番　号				
	　	　	　	　	
																	
	　	　	　	　	
																	
	　	　	　	　	
																	
	　	　	　	　	
																	
	　	　	　	　	
																	
摘要