別　記
　第１号様式（第４条第１項）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　令和　　　　　年　 　月　 　日
習志野市在宅高齢者紙おむつ等受給資格認定申請書
習志野市長　宛て
紙おむつ等の支給を受けたいので、習志野市在宅高齢者紙おむつ等支給要綱第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
申請者
（在宅高齢者）	住　所	習志野市
	電話番号		
	フリガナ		要介護度	要介護（３・４・５）	
	氏　名		生年月日	大正・昭和
　　　　年　　月　　日	
　　　紙おむつ等の支給に関する連絡について、申請者以外を希望する場合は、次の連絡先を記入してください。
連絡先	住　所	〒

□　紙おむつ等の配送先にする。	
	フリガナ		電話番号		
	氏　名		在宅高齢者
との関係		
　　　希望する紙おむつ等の種類及びサイズをひとつ選んで〇をしてください。
種 　　　類	サ　　イ　　ズ	
紙おむつ	　　テープ式タイプ	S-M	M	M-L	L	３L	
	　　パンツタイプ	S	M-L	L-LL	LL	３L	
尿 取 り パ ッ ド	男女共用　２回吸収	男女共用　４回吸収	

同意書
私は、習志野市在宅高齢者紙おむつ等支給事業による紙おむつ等の支給を受けるため、申請日の属する年度の前年度から受給資格を喪失するまでの私の市町村民税課税状況又は生活保護受給状況及び介護認定状況を調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在宅高齢者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

＜市役所処理欄＞
上記のとおり相違ありませんので資格認定・却下してよろしいかお伺いします。
課　長	係　長	担当者	起案年月日	令和　　　　年　　月　　日	
主　幹			決裁年月日	令和　　　　年　　月　　日	
			公印使用承認	令和　　　　年　　月　　日	
　　　　　　課　長