第２２号様式（第１９条）
支給認定証再交付申請書
　　　　年　　　　月　　　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　習志野市長　宛て

　子ども・子育て支援法施行規則第１６条第２項に基づき、次のとおり支給認定証の再交付を申請します。
保護者氏名
住所・電話番号	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	電話
番号	　	
申請に係る小学校就学前子ども	（フリガナ）
氏名	生年月日	　保護者との続柄	支給認定証番号
※不明の場合は未記入	
	　	　　　　年　　月　　日生	　	　	
申請の理由	１　紛失・焼失　２　汚損・破損	

注
　１　汚損等の支給認定証は返還してください。
　２　再交付後支給認定証を発見したときは、速やかに返還してください。

【市記載欄】

在園施設名	交付方法	認定証の返還	
	郵送・施設経由・窓口	有　　・　　無	
	利用状況	発行年月日	
	申込中・利用中	　　　．　　　　．