＜ 記 載 例 ＞

第7号様式(その3)
軽自動車税(種別割)減免申請書	
令和○○年５月○○日
　習志野市長宛て	
申請人	住(居)所(所在地)	習志野市鷺沼１－１－１	
	氏名(名称)	習志野　花子	
	電話番号	○○○○○○○○○○	
　習志野市税条例	第89条第2項	の規定により、次のとおり申請します。	
	第90条第2項		
納税義務者	住(居)所(所在地) 習志野市鷺沼１－１－１	
	氏名(名称) 習志野　花子	
	個人番号又は
法人番号	１	２	３	４	５	６	７	８	９	０	１	２		
軽自動車等	車両番号又は標識番号	習志野市あ
３４５６	検査証交付
年月日	○○年○○月○○日	
	種別	　軽四輪乗用	
	車名	メーカー名	車台番号	　AA123-456789	
	主たる定置場所	　習志野市鷺沼１－１－１	
税額等	　　　○○年度	通知書番号	　４８１２３４５６	
	税額	７，２００円	
身体障害者等	住(居)所　習志野市鷺沼１－１－１	
	氏名　習志野　花子	
	年齢　昭和　○○年○○月○○日生(○○歳)	
身体障害者手帳等	種別	　身体障害	障害名	　じん臓機能障害	
	番号	　千葉県第1234	障害の程度(等級)	　1　級	
	交付年月日	　　　　○○年　○○月　○○日	
運転者	住(居)所　習志野市鷺沼１－１－１	
	氏名　習志野　太郎	
	身体障害者等との続柄(　夫　)	
運転免許証	番号	　１２３４５６７８	
	交付年月日	○○年　○○月　○○日	
	有効期限	○○年　○○月　○○日	
	免許の種類	　普通	
	免許の条件	　メガネ等	
減免を受けようとする事由	　通院に使用	
注意
　1　この申請書に、申請事由を証明する書類を添付してください。
　2　納期前7日までに提出してください。