第３号様式（第８条）
習志野市障がい者職場実習奨励金交付請求書
年　　月　　日

習志野市長　宛て

補助事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
（事務担当者　　　　　　　　　　　　　　）

年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定のありました習志野市障がい者職場実習奨励金を、次のとおり請求します。

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実習者　氏名		
実習期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　日間	
振込金融機関		
口座名義人		
預金区分	　　普通　・　当座	
口座番号