第１号様式（第６条）
習志野市障がい者職場実習奨励金交付申請書
　年　　月　　日
習志野市長　宛て

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
（事務担当者　　　　　　　　　　　　　　）

習志野市障がい者職場実習奨励金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実習先	実習場所名称
（事業所名･店舗名等）		
	所在地		
	実習内容		
	実習期間	年　　　月　　　日から
日間
年　　　月　　　日まで	
	あっせん機関名		
実習者	氏名		
	住所	習志野市	
	生年月日	年　　　月　　　日 生	
	障がいの区分	□ 身体障がい者　□ 知的障がい者　□ 精神障がい者
□ その他同程度の障がいがあると市長が認める者	
採用予定等	□ 採用　□ 不採用　□ 未定	
※	実習内容等は別紙「習志野市障がい者職場実習内容報告書」に記載し提出
※	実習契約書の写し、または実習を確認できる書類を提出