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インフルエンザ予防接種(高齢者)自己負担金免除申請を受け付けています

更新日:2019年9月15日

高齢者のインフルエンザ予防接種には自己負担金1,500円が必要です。
ただし、下記の自己負担金免除の対象者の要件1.または2.に該当する人は、自己負担金が免除になります。事前に申請し「専用の予診票」の発行を受けてください。接種をしてからの申請は免除となりませんのでご注意ください。予防接種についての詳しい内容は、こちらをご覧ください。

自己負担金免除の対象者

対象者 申請窓口
  1. 住民票を同一にする世帯の人全員が市・県民税非課税の人
  2. 令和元年12月31日時点での年齢が65歳以上の人で、本人およびその属する世帯の主たる生計維持者(※)の市・県民税が均等割り以下の人

健康支援課
または
ヘルスステーション

◆平成31年1月2日以降に習志野市に転入された人は、習志野市で課税状況が確認できません。詳しくはその他の注意事項をご確認ください。

※主たる生計維持者は、原則として、住民票を同一にする世帯の人の中で一番所得が多い人とします。住民票を同一にしているお子さん等に所得があり、その人の市・県民税が課税対象の場合は自己負担金免除の対象にならない可能性があります。

申請書

申請方法

 健康支援課の窓口で申請する場合

  1. 健康支援課の窓口にて「高齢者インフルエンザ等自己負担金免除申請書」を記入します。通知はがきをお持ちください。
  2. 健康支援課で該当かどうかを確認します。該当であれば、窓口にて「専用の予診票」を発行します。

 ヘルスステーションで申請する場合(予診票のお届けまで10日前後かかります)

  1. ヘルスステーションの窓口にて「高齢者インフルエンザ等自己負担金免除申請書」を記入します。通知はがきをお持ちください。
  2. 後日、課税状況を健康支援課で確認後、該当であれば、「専用の予診票」を郵送します。

 ヘルスステーションのご案内はこちら

 申請書を郵送し、申請する場合(予診票のお届けまで10日前後かかります)

  1. 「高齢者インフルエンザ等自己負担金免除申請書」を入手し、必要事項を記入します。(申請書は、ホームページからの印刷または、健康支援課及び各ヘルスステーション窓口でお渡しします。)
  2. 記入した申請書を「習志野市役所 健康支援課 医療・予防接種係(〒275-8601 習志野市鷺沼2-1-1)」に郵送してください。
  3. 課税状況を確認後、該当であれば、「専用の予診票」を郵送します。

その他の注意事項

高齢者肺炎球菌予防接種は、この自己負担金免除の制度はありません。自己負担金2,000円が必要です。

◆ 生活保護世帯に属する人には「専用の予診票」を9月下旬に送付します。紛失等でお手元にない人は「生活相談課」にお申し出ください。

◆ 平成31年1月2日以降に習志野市に転入された人は、習志野市で課税状況が確認できません。(ア)または(イ)を御持参のうえ、申請してください。
 (ア)前住所地で発行された世帯全員分の非課税証明書等
 (イ)次の3点すべて

  1. 世帯全員分のマイナンバーカードまたは通知カード
  2. 本人確認書類(運転免許証など顔写真ありのものは1点、健康保険証・介護保険証など顔写真なしのものは2点)
  3. 申請書の同意書欄に世帯全員分の署名(代筆不可:世帯員各々の署名が必要です)

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問い合わせ先

このページは健康支援課が担当しています。
所在地:〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎1階
電話:047-453-2961 FAX:047-451-4822

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習志野市

窓口案内・連絡所

〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号
電話:047-451-1151(代表) ファクス:047-453-1547
開庁時間:平日午前8時30分から午後5時(祝日、年末年始を除く)
法人番号6000020122165
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