Title: 第5号様式(第4条)
Author: tamura
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第５号様式（第４条）

指定辞退届出書

年　　月　　日　　
　　　習志野市長　宛て

所在地　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
| 介護保険事業者番号 | | | | | | | | | |
指定を辞退する施設 | 名称
| 所在地
指定を受けた年月日 | 年　　月　　日
指定を辞退する年月日 | 年　　月　　日
指定を辞退する理由 |
現に施設に入所している者に対する措置 |
　注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。