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国民健康保険の届出で委任状が必要なとき、どのように書いたらよいですか。

更新日:2016年4月5日

回答

下記様式を印刷しご利用ください。

A4サイズで印刷してください。

印刷できない場合は、
・代理人(受任者)の住所・氏名・生年月日・委任者との関係・連絡先
・本人(委任者)の住所・氏名・生年月日・捺印・連絡先
委任事項
・記載した日付

上記内容を、本人がすべてを記載し、作成してください。

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問い合わせ先

このページは国保年金課が担当しています。
所在地:〒275-8601 千葉県習志野市鷺沼2丁目1番1号 市庁舎G階(グランドフロア)
電話:047-453-9209 FAX:047-453-9317

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