介護保険課関係
更新日：2018年7月31日
介護保険に係る申請一覧
下記に該当するときは、申請書に記入のうえ、添付書類とともに介護保険課へ郵送または窓口へ提出してください。
| 申請するとき | 申請書の内容 | 記載例 | 添付書類 |
|---|---|---|---|
| 要介護認定を受けるとき | 要介護認定申請書（新規・更新・区変・転入）(PDF:221KB) | 記載例(表面)(PDF:243KB) | 被保険者証 ※64歳以下の新規の要介護認定申請時は添付不要です。 |
| 記載例（裏面）(PDF:282KB) | |||
| 被保険者証交付申請書（64歳以下用）(PDF:68KB) | 記載例(PDF:106KB) | ||
| 亡くなったとき | 資格取得・異動・喪失届(PDF:77KB) | 記載例(PDF:105KB) | |
| 申出書（相続人送付先）(PDF:80KB) | 記載例(PDF:282KB) | ||
| ケアマネジャーが決まったとき | 居宅サービス計画等作成依頼届出書（一般用）(PDF:116KB) | 記載例(PDF:155KB) | |
| 居宅サービス計画等作成依頼届出書（小規模多機能居宅介護用）(PDF:154KB) | 記載例(PDF:192KB) | ||
| 被保険者証等を紛失したとき | 被保険者証等再交付申請書(PDF:81KB) | 記載例(PDF:124KB) | なし |
| 市外の護保険施設や有料老人ホームに入所・退所するとき | 住所地特例適用・変更・終了届(PDF:81KB) | 記載例(適用)(PDF:133KB) | |
| 記載例(変更)(PDF:138KB) | |||
| 記載例(終了)(PDF:135KB) | |||
| 介護保険を使って住宅改修や福祉用具購入をしたいとき | 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）(PDF:228KB) | 左記2ページ目 | 領収書の原本、カタログの写し |
| 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）(PDF:223KB) | |||
| 住宅改修費支給申請書（償還払い用）(PDF:228KB) | ※ケアマネジャーにご相談ください | ||
| 住宅改修費支給申請書（受領委任用）(PDF:209KB) | |||
| 介護保険施設の食費・居住費の負担軽減を受けたいとき | 介護保険負担限度額認定申請書(PDF:267KB) | 記載例(PDF:354KB) |
本人及び配偶者の全ての通帳の写し（最新の記帳のもの） ※注意事項参照(PDF:200KB) |
| 障害者控除対象者認定を受けるとき | 障害者控除対象者認定申請書(PDF:64KB) | 記載例(PDF:87KB) | なし |
| 委任状(PDF:58KB) | |||
| 紙おむつに係る医療費控除を受けるとき | 医療費控除の証明に必要な確認書の交付申請書(PDF:94KB) | 記載例(PDF:116KB) |
介護保険事業者向け
短期入所利用日数が要介護認定等有効期間のおおむね半数を超える場合の理由書（PDF：115KB）
「軽度者に対する福祉用具貸与の対象外種目の要否」確認依頼書（PDF：223KB）
要介護認定等に係る個人情報提供申出書を提出するとき
要介護認定等に係る個人情報提供申出方法について（PDF：170KB）
要介護認定等に係る個人情報提供申出書（別記第1号様式）（PDF：135KB）
要介護認定等に係る個人情報提供申出書（別記第2号様式）（PDF：140KB）
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